60 - Gangrena di Fournier, amputazioni e terapia con inibitori SGLT2

La FDA ha segnalato che gli inibitori dell'SGLT2, approvati nel diabete di tipo 2, possono associarsi a un maggior rischio di una rara e grave condizione, la fascite necrotizzante del perineo, o gangrena di Fournier.

Dal 2013 al 2018, la FDA ha identificato 12 casi di gangrena di Fournier tra i pazienti trattati con gli inibitori dell'SGLT2, sette uomini e cinque donne. La classica gangrena di Fournier colpisce solitamente gli uomini e si tratta di una problematica rara. Tutti i casi segnalati avevano recentemente iniziato un inibitore dell'SGLT2 e tutti i pazienti sono stati ricoverati e operati. Un paziente è deceduto. La FDA ritiene che ci possano essere più casi che non sono stati segnalati.

I pazienti che assumono un inibitore dell'SGLT2 (ad esempio, canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin) dovrebbero rivolgersi tempestivamente a un medico se notano un'inusuale dolorabilità, eritema o gonfiore nella zona dei genitali o perineale, associati a febbre. Se si sospetta la gangrena di Fournier, dovrebbe essere interrotto il trattamento con l'inibitore dell'SGLT2, e trattare immediatamente il paziente con antibiotici ad ampio spettro valutando un'eventuale toeletta chirurgica.

Uno studio pubblicato un anno fa sul NEJM, finanziato da Janssen, sugli effetti cardiovascolari e renali del canagliflozin aveva dimostrato una protezione cardiovascolare piuttosto modesta (beneficio su 1 paziente a fronte di 200 pazienti trattati), con un rischio quasi doppio di amputazione (principalmente delle dita dei piedi).

Dopo la pubblicazione di questi dati, sia la FDA e la EMA hanno richiesto un aggiornamento delle schede tecniche con l'avvertimento sul maggior rischio di amputazione. Successivamente è stato condotto uno studio retrospettivo sul rischio di amputazione da più di 40000 utilizzatori di canagliflozin per un periodo di 4 mesi. Dall'analisi dei dati è risultato un rischio doppio di amputazione e un aumento del rischio di osteomieliti e ulcere degli arti inferiori, anche se con rischio assoluto basso (rispettivamente 0,5, 1 e 2 casi per 1000 pazienti/anno).

Si tratta di dati non tranquillizzanti che confermano quelli precedenti, tenuto conto che questo studio aveva un follow up molto più breve e che i soggetti erano mediamente più giovani e più sani.

Questi dati, uniti al rischio di infezioni urinarie e chetoacidosi atipica (discussa in un post precedente), non rendono molto favorevole il profilo di sicurezza di questa classe di antidiabetici.

Commentando lo studio pubblicato sul NEJM, la redazione di Prescrire conclude: "È probabile che al di fuori delle rigorose condizioni di uno studio clinico, in pazienti meno selezionati e meno rigorosamente monitorati, gli effetti del canagliflozin sulla prevenzione cardiovascolare siano pressoché inesistenti e con reazioni avverse più frequenti. Questo giustifica l'esclusione del canagliflozin dall'armamentario terapeutico per il diabete."

SGLT2(sodium-glucose cotransporter-2) Inhibitors for Diabetes: Drug Safety Communication
FDA

Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes
N Engl J Med 2017; 377:644-657

Association between sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors and lower extremity amputation among patients with type 2 diabetes.
JAMA Intern Med 2018 Aug 13; [e-pub].

Canagliﬂozin: minimal cardiovascular beneft and an increase in amputations and ketoacidosis
Prescrire international, 2018 sep;27(196):220-221

Gilberto Lacchia

Pubblicato: 22/10/2018 Aggiornato: 22/10/2018

266 - Oppioidi e antidepressivi: attenti alle interazioni pericolose

[Tempo di lettura: 7 min] Associare oppioidi e farmaci antidepressivi espone a diversi tipi di interazione. Alcuni oppioidi aumentano l'attività serotoninergica e possono indurre una sindrome serotoninergica. In certi casi gli SSRI possono bloccare il metabolismo degli oppioidi riducendo l’effetto analgesico di alcuni o aumentando le concentrazioni e il rischio di effetti avversi di altri. La strategia preventiva più semplice è quella di evitare la prescrizione degli oppioidi associati a maggiori rischi di interazione. L'effetto analgesico degli oppioidi è mediato attraverso tre recettori oppioidi principali, mu , delta e kappa . Molti oppioidi, soprattutto quelli sintetici, agiscono anche su altri target, bloccando per esempio la ricaptazione di serotonina e noradrenalina e i recettori N-metil-D-aspartato (NMDA). Alcuni oppioidi inibiscono il trasportatore di serotonina che aumenta le concentrazioni di serotonina nella sinapsi e quindi l'effetto postsinaptico della se

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392 - Tremore indotto da farmaci

Tempo di lettura: 5 min Il tremore è un sintomo molto frequente e non è sempre facile stabilire se sia causato o esacerbato da un farmaco. Si classifica in base al comportamento associato: tremore d'azione di tipo cinetico (durante un movimento volontario) o posturale (mantenimento di una postura), tremore a riposo e tremore intenzionale (durante un movimento diretto a un obiettivo). Alcuni fattori utili per la diagnosi del tremore da farmaci sono: 1) esclusione di altre cause mediche di tremore ( p.es . ipertiroidismo, ipoglicemia); 2) rapporto temporale con l'inizio della terapia; 3) rapporto dose-risposta (l'aumento della dose peggiora il tremore e viceversa); e 4) mancanza di progressione (i tremori del morbo di Parkinson e i tremori essenziali si modificano nel tempo). I pazienti più a rischio sono quelli più anziani, per diversi motivi: Interazione con le patologie di base ( p.es . il parkinsonismo indotto da metoclopramide è più intenso in caso di

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304 - Scialorrea da farmaci

[Tempo di lettura: 4 min] Diversi farmaci, utilizzati soprattutto in psichiatria, possono causare ipersalivazione. È un problema che può ridurre la qualità di vita dei pazienti e a volte avere complicanze gravi. La scialorrea (ipersalivazione) è un sintomo soggettivo, percepito dal paziente come eccessiva produzione di saliva. A volte si presenta con una fuoriuscita di saliva dalla bocca perché il soggetto non riesce a trattenerla dietro la barriera labiale. È un fenomeno comune nei neonati, ma è considerata anomala dopo i quattro anni. Può essere causata dalla diminuzione della frequenza di deglutizione o dall’aumento della produzione di saliva. Le cause possono essere locali (odontalgia, protesi mal posizionate, infiammazioni o infezioni orali), neurologiche (nevralgia trigeminale, tumori cerebrali, morbo di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica), tossiche (mercurio, iodio, fluoruro di sodio, funghi velenosi, nicotina) o farmacologiche. La scialorrea può avere diverse cons

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