Al momento della commercializzazione, la biodisponibilità dei farmaci orali è stata studiata su volontari sani e in pazienti senza anomalie anatomiche delle vie digerenti: è quindi piuttosto difficile prevedere le alterazioni dell'assorbimento e le loro conseguenze in termini di effetti clinici in quei pazienti che hanno subito un rimaneggiamento chirurgico dello stomaco (resezioni, fistole, stomie, chirurgia bariatrica).
Sono state effettuate alcune analisi sistematiche sui dati di letteratura riguardo alle variazioni di assorbimento dei farmaci dopo un rimaneggiamento del tratto digestivo e la conclusione è che le informazioni disponibili sono scarse e frammentarie.
Da un'ampia metanalisi del 2015 di autori francesi sembra che la maggior parte dei farmaci siano assorbiti principalmente a livello del digiuno e alcuni nello stomaco.
Gli interventi di chirurgia del tratto digestivo espongono a una diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di farmaci molto diversi tra loro: paracetamolo, propranololo, idroclorotiazide, levonorgestrel, aciclovir e imatinib, mentre a volte si osserva un aumento delle concentrazioni (atorvastatina, litio e altri).
La variazione della posologia in base agli effetti osservati è a volte facile, quando il farmaco ha effetti farmacodinamici facilmente misurabili, come un antipertensivo o un ipoglicemizzante, o quando la sua concentrazione plasmatica è misurabile di routine. Sono tuttavia possibili conseguenze anche gravi, quando gli effetti farmacodinamici non sono facilmente misurabili, o sono lenti a manifestarsi, per esempio nel caso di contraccettivi orali, antidepressivi, antipsicotici o antitumorali.
Con farmaci non dosabili di routine, alcuni antiepilettici o immunosoppressori nei pazienti trapiantati, le difficoltà di aggiustamento posologico possono comportare più facilmente un'inefficacia terapeutica durante il periodo iniziale della terapia, con il rischio di crisi epilettiche o perdita di trapianti (o, al contrario, effetti avversi da sovradosaggio).
In caso di intervento chirurgico digestivo in un paziente con un trattamento farmacologico precedentemente ben compensato, ci si può aspettare un nuovo periodo di aggiustamento posologico che può esporre a effetti avversi o a una diminuzione transitoria dell'efficacia.
È verosimile che i disturbi di assorbimento del farmaco diminuiscano nel tempo, dopo un periodo di adattamento dell'apparato digerente al rimaneggiamento chirurgico.
Le variazioni a livello del tratto digestivo possono anche aumentare gli effetti avversi sulla mucosa digestiva. Per esempio: il minor volume dello stomaco dopo la chirurgia bariatrica aumenta il rischio di ulcere da FANS, dato che la diluizione in un volume inferiore ne aumenta la concentrazione; anche i difosfonati sono irritanti per la mucosa digestiva e alcuni interventi sulle vie digestive superiori aumentano il rischio di ulcere da contatto.
In pratica - Le conseguenze della chirurgia sulle vie digerenti sugli effetti dei farmaci per via orale sono poco studiate e poco conosciute.
Sarebbe anche utile che le schede tecniche fornissero alcune indicazioni sugli effetti dei principali interventi chirurgici sul tratto digestivo (per esempio nel trattamento dell'obesità), così come vengono fornite informazioni per i pazienti con insufficienza renale o epatopatie. Fino a quando non verranno rese disponibili queste informazioni, i pazienti che hanno subito questo tipo di interventi chirurgici dovranno prestare particolare attenzione agli effetti dei farmaci per via orale per eventuali aggiustamenti posologici.
Bariatric surgery, stomas and other digestive tract reductions: insufficient data and recommendations to adapt medicines regimens in therapeutic practice
Presse Med. 2015 Nov;44(11):1162-8
Remaniement chirurgical du tube digestif: absorption de médicaments oraux modifiée
Prescrire Int. 2018 feb;27(190):41-44.
Gilberto Lacchia
Pubblicato: 08/10/2018 Aggiornato: 19/10/2018
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