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In medicina generale l’incidenza della TVP è di circa 84 casi per 100.000 (dati Health Search) con un aumento nelle fasce di età più avanzata dove prevale sempre il sesso femminile. Un medico massimalista, quindi, può aspettarsi di avere in media 1-2 casi di TVP all’anno.
Nel nostro lavoro spesso il nostro compito è quello di sospettare la TVP e di inviare i pazienti giusti a un approfondimento diagnostico, ma in alcuni casi è necessario prendere anche decisioni terapeutiche basandoci solo sulle probabilità diagnostiche (per esempio con pazienti allettati a domicilio e non facilmente inviabili in ospedale) senza poter disporre di accertamenti di conferma.
Sospettare la diagnosi: il sospetto clinico di una TVP degli arti inferiori si basa naturalmente sui sintomi di edema, rossore e dolore (tipicamente aumenta caricando il peso sull’arto o camminando).
Per stimare la probabilità di TVP nel singolo paziente è utile il punteggio di Wells, uno strumento validato che ha una migliore predittività nei giovani senza comorbidità e senza precedenti episodi di TVP, meno negli anziani con pluripatologie e maggior durata dei sintomi. Potete trovare punteggio di Wells nell’applicazione (anche per smartphone) QxMD.
Con un punteggio inferiore o uguale a 1 la TVP è poco probabile.
Le linee guida suggeriscono di effettuare un test per il D-Dimero che, unito a un punteggio di Wells basso, è utile per escludere la diagnosi. Un punteggio inferiore o uguale a 1 con un D-Dimero negativo indica una probabilità di TVP inferiore al 2% (sufficiente per escludere la diagnosi e trattare con il riposo, ghiaccio ed eventualmente FANS senza procedere a ulteriori indagini).
Più problematico è il caso in cui il punteggio di Wells sia superiore a 1 e si trovi un D-Dimero con valore mediamente elevato. In questi casi rimane dirimente l’ecodoppler venoso degli arti inferiori che, secondo le linee guida, dovrebbe essere fatto entro 4 ore o comunque entro 24 ore (difficile nella nostra realtà!).
Il D-Dimero ha un ottimo valore predittivo negativo, ma pone spesso problemi di interpretazione quando si trovano valori elevati.
Una mia assistita 88enne con una gamba gonfia, rossa e dolente era stata portata in pronto soccorso dove avevano trovato un D-Dimero di 870 ed era uscita con prescrizione di eparina a basso peso molecolare (EBPM). Era poi venuta nel mio studio dove le avevo fatto la CUS (valutazione ecografica con la compressione delle principali vene: femorale, poplitea e gemellari). Esclusa una TVP importante l’avevo trattata come erisipela prescrivendo un antibiotico e un ecodoppler venoso completo che aveva poi definitivamente escluso una trombosi venosa. Dopo una settimana di amoxicillina/acido clavulanico 1 g x 2 il problema si era risolto.
Un ulteriore problema del D-Dimero negli anziani è anche il fatto che il valore normalmente aumenta con l’aumentare dell’età, quindi non bisogna considerare patologici valori mediamente elevati in età avanzata. Una regola pratica suggerita nei soggetti con età superiore a 50 anni è quella di aggiustare il valore con la formula: età x 10 microg/L (secondo questa formula si poteva quasi considerare normale il D-Dimero della mia anziana paziente con la gamba gonfia).
Terapia: l’anticoagulazione è la principale terapia per la TVP, per prevenire l’estensione del trombo, la recidiva precoce o tardiva e l’embolia polmonare (EP). L’inizio della terapia deve essere più precoce possibile, per cui in medicina generale il farmaco di scelta è un’eparina a basso peso molecolare e viene consigliato di iniziare la terapia anche prima di una diagnosi di certezza, se il sospetto di TVP è alto. Una volta posta una diagnosi di certezza, fatte salve le controindicazioni, di solito si passa agli anticoagulanti orali (diretti o antivitamina K). Per il passaggio al coumadin, il trattamento iniziale con EBPM deve durare almeno 5 giorni e non va interrotto prima che l’INR sia >2.
L’EBPM va prescritta a due dosi al giorno a dosaggio terapeutico adattato al peso del paziente. Esempio, per l’enoxaparina la dose terapeutica è 1 mg (100UI) / Kg x 2; per la nadroparina 93 UI/kg x 2.
La durata raccomandata per la terapia dipende dalle cause di TVP:
Le tromboflebiti superficiali sono molto più frequenti di quelle profonde e le vene più frequentemente colpite sono le vene safene, ma anche quelle della parete addominale e delle braccia. In un ampio studio francese del 2010, il 25% dei pazienti al momento della diagnosi aveva una TVP associata e circa il 4% anche un’EP sintomatica e un altro 6.5% ha sviluppato complicanze trombotiche nei successivi 3 mesi di follow up. I fattori di rischio associati alle complicanze erano il sesso maschile e una precedente storia di DVT o di neoplasia. Come le TVP, anche le TVS possono comparire settimane o mesi prima di una diagnosi di neoplasia.
Diversamente dalle TVP, nelle TVS non esistono sistemi predittivi validati come il punteggio di Wells e anche il D-Dimero non è considerato utile per la diagnosi. In questo caso la CUS è doppiamente utile, per diagnosticare la TVS ed escludere una TVP concomitante.
La terapia comprende diversi approcci: trattamenti topici, calze compressive, FANS, anticoagulanti a dose terapeutica o profilattica fino alla chirurgia (legature o stripping delle vene superficiali). Non ci sono dimostrazioni che i trattamenti topici con gel di eparina o diclofenac prevengano l’estensione della trombosi. Anche riguardo all’utilizzo delle EBPM, non c’è ancora un consenso unanime sulle dosi e sulla durata del trattamento. Attualmente il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nei pazienti con TVS e aumento del rischio di TVP consiglia di considerare, insieme a un ematologo, l’utilizzo di EBPM o fondaparinux. Sono pazienti particolarmente a rischio quelli con trombosi venosa vicina all’ostio safeno-femorale, ridotta mobilità, TVS non associata a vene varicose e storia pregressa di TVP o EP.
Nel nostro lavoro spesso il nostro compito è quello di sospettare la TVP e di inviare i pazienti giusti a un approfondimento diagnostico, ma in alcuni casi è necessario prendere anche decisioni terapeutiche basandoci solo sulle probabilità diagnostiche (per esempio con pazienti allettati a domicilio e non facilmente inviabili in ospedale) senza poter disporre di accertamenti di conferma.
Sospettare la diagnosi: il sospetto clinico di una TVP degli arti inferiori si basa naturalmente sui sintomi di edema, rossore e dolore (tipicamente aumenta caricando il peso sull’arto o camminando).
Per stimare la probabilità di TVP nel singolo paziente è utile il punteggio di Wells, uno strumento validato che ha una migliore predittività nei giovani senza comorbidità e senza precedenti episodi di TVP, meno negli anziani con pluripatologie e maggior durata dei sintomi. Potete trovare punteggio di Wells nell’applicazione (anche per smartphone) QxMD.
Con un punteggio inferiore o uguale a 1 la TVP è poco probabile.
Le linee guida suggeriscono di effettuare un test per il D-Dimero che, unito a un punteggio di Wells basso, è utile per escludere la diagnosi. Un punteggio inferiore o uguale a 1 con un D-Dimero negativo indica una probabilità di TVP inferiore al 2% (sufficiente per escludere la diagnosi e trattare con il riposo, ghiaccio ed eventualmente FANS senza procedere a ulteriori indagini).
Più problematico è il caso in cui il punteggio di Wells sia superiore a 1 e si trovi un D-Dimero con valore mediamente elevato. In questi casi rimane dirimente l’ecodoppler venoso degli arti inferiori che, secondo le linee guida, dovrebbe essere fatto entro 4 ore o comunque entro 24 ore (difficile nella nostra realtà!).
Il D-Dimero ha un ottimo valore predittivo negativo, ma pone spesso problemi di interpretazione quando si trovano valori elevati.
Una mia assistita 88enne con una gamba gonfia, rossa e dolente era stata portata in pronto soccorso dove avevano trovato un D-Dimero di 870 ed era uscita con prescrizione di eparina a basso peso molecolare (EBPM). Era poi venuta nel mio studio dove le avevo fatto la CUS (valutazione ecografica con la compressione delle principali vene: femorale, poplitea e gemellari). Esclusa una TVP importante l’avevo trattata come erisipela prescrivendo un antibiotico e un ecodoppler venoso completo che aveva poi definitivamente escluso una trombosi venosa. Dopo una settimana di amoxicillina/acido clavulanico 1 g x 2 il problema si era risolto.
Un ulteriore problema del D-Dimero negli anziani è anche il fatto che il valore normalmente aumenta con l’aumentare dell’età, quindi non bisogna considerare patologici valori mediamente elevati in età avanzata. Una regola pratica suggerita nei soggetti con età superiore a 50 anni è quella di aggiustare il valore con la formula: età x 10 microg/L (secondo questa formula si poteva quasi considerare normale il D-Dimero della mia anziana paziente con la gamba gonfia).
Terapia: l’anticoagulazione è la principale terapia per la TVP, per prevenire l’estensione del trombo, la recidiva precoce o tardiva e l’embolia polmonare (EP). L’inizio della terapia deve essere più precoce possibile, per cui in medicina generale il farmaco di scelta è un’eparina a basso peso molecolare e viene consigliato di iniziare la terapia anche prima di una diagnosi di certezza, se il sospetto di TVP è alto. Una volta posta una diagnosi di certezza, fatte salve le controindicazioni, di solito si passa agli anticoagulanti orali (diretti o antivitamina K). Per il passaggio al coumadin, il trattamento iniziale con EBPM deve durare almeno 5 giorni e non va interrotto prima che l’INR sia >2.
L’EBPM va prescritta a due dosi al giorno a dosaggio terapeutico adattato al peso del paziente. Esempio, per l’enoxaparina la dose terapeutica è 1 mg (100UI) / Kg x 2; per la nadroparina 93 UI/kg x 2.
La durata raccomandata per la terapia dipende dalle cause di TVP:
- Tre mesi in caso di primo episodio (sia con trombosi prossimali sia limitate al polpaccio) se secondario a fattori di rischio reversibili.
- Se non sono individuabili fattori di rischio la terapia andrebbe protratta per 6-12 mesi o indefinitamente.
- Nei pazienti con tumori sono consigliati 3-6 mesi o indefinitamente fino alla risoluzione della patologia neoplastica.
- Nei pazienti con trombofilia o anticorpi antifosfolipidi si raccomandano 12 mesi di terapia o indefinitamente.
- Nei pazienti che hanno avuto due o più episodi di TVP è consigliato un trattamento a tempo indeterminato, rivalutando periodicamente il rapporto rischio/beneficio.
Le tromboflebiti superficiali sono molto più frequenti di quelle profonde e le vene più frequentemente colpite sono le vene safene, ma anche quelle della parete addominale e delle braccia. In un ampio studio francese del 2010, il 25% dei pazienti al momento della diagnosi aveva una TVP associata e circa il 4% anche un’EP sintomatica e un altro 6.5% ha sviluppato complicanze trombotiche nei successivi 3 mesi di follow up. I fattori di rischio associati alle complicanze erano il sesso maschile e una precedente storia di DVT o di neoplasia. Come le TVP, anche le TVS possono comparire settimane o mesi prima di una diagnosi di neoplasia.
Diversamente dalle TVP, nelle TVS non esistono sistemi predittivi validati come il punteggio di Wells e anche il D-Dimero non è considerato utile per la diagnosi. In questo caso la CUS è doppiamente utile, per diagnosticare la TVS ed escludere una TVP concomitante.
La terapia comprende diversi approcci: trattamenti topici, calze compressive, FANS, anticoagulanti a dose terapeutica o profilattica fino alla chirurgia (legature o stripping delle vene superficiali). Non ci sono dimostrazioni che i trattamenti topici con gel di eparina o diclofenac prevengano l’estensione della trombosi. Anche riguardo all’utilizzo delle EBPM, non c’è ancora un consenso unanime sulle dosi e sulla durata del trattamento. Attualmente il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nei pazienti con TVS e aumento del rischio di TVP consiglia di considerare, insieme a un ematologo, l’utilizzo di EBPM o fondaparinux. Sono pazienti particolarmente a rischio quelli con trombosi venosa vicina all’ostio safeno-femorale, ridotta mobilità, TVS non associata a vene varicose e storia pregressa di TVP o EP.
BMJ 2018;360:k351
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