Nei disturbi del sonno, una benzodiazepina deve essere presa in considerazione in via eccezionale, quando altri metodi di trattamento hanno fallito e il trattamento farmacologico dell'insonnia è considerato essenziale, avvertendo i pazienti del rischio di dipendenza, sindromi di astinenza e disturbi della memoria.
In questa situazione, quali sono gli elementi utili per scegliere una benzodiazepina o un farmaco affine?
Breve durata dell'effetto, senza metabolita attivo. La durata dell'effetto dipende dall'emivita di eliminazione delle benzodiazepine e dai suoi possibili metaboliti attivi. Le benzodiazepine vengono tutte metabolizzate e i loro metaboliti eliminati per via renale. In questo gruppo si tratta spesso di farmaci più vecchi i cui dettagli metabolici
sono poco noti.
I dati di emivita mostrano un'ampia variabilità interindividuale e, per la stessa sostanza, si trovano descrizioni diverse a seconda delle fonti. Ad esempio, l'emivita di eliminazione dell'oxazepam varia da circa 4 a 15 ore secondo il Martindale (la bibbia britannica di farmacologia clinica), da circa 6 a 11 ore secondo la scheda tecnica (RCP) americana del 2001 ed "è in media 8 ore" secondo l’RCP francese del 2017.
Le benzodiazepine con una lunga emivita di eliminazione del plasma, come il nitrazepam, dovrebbero essere escluse dalla prescrizione.
Inoltre, l'emivita di eliminazione di alcune benzodiazepine nel liquido cerebrospinale è a volte più lunga dell'emivita di eliminazione del plasma. Ad esempio il nitrazepam, le cui emivite sono di circa 70 ore nel liquido cerebrospinale e 30 ore nel plasma.
La velocità dell'effetto non è un criterio di scelta. Il tempo di picco delle concentrazioni plasmatiche delle benzodiazepine differisce poco. Esso è influenzato dal contenuto gastrico e dalla forma farmaceutica.
Dopo la somministrazione orale, il picco di concentrazione plasmatica è raggiunto in 0,5-3 ore con zolpidem, 2-3 ore con oxazepam, 1,5-2 ore con zopiclone e 1-2 ore con alprazolam.
Cattiva qualità del sonno come unico sintomo: cercare una durata di effetto limitato alla notte. In caso di cattiva qualità del sonno, l'effetto desiderato è quello di un addormentamento rapido, con scarso o nessun effetto sulla vigilanza durante il giorno, vale a dire con una durata d’azione limitata alla notte. È pertanto preferibile utilizzare una
benzodiazepina con un’emivita breve o intermedia e senza metaboliti attivi noti, per esempio l'oxazepam (Serpax®).
Lo zopiclone ha una breve emivita, ma i metaboliti attivi estendono la sua azione oltre il periodo di sonno.
Zolpidem ha un’emivita breve, circa 1,5-4,5 ore, secondo l’RCP americano del 2017, e nessun metabolita attivo. Tuttavia, a volte si osservano effetti residui il giorno successivo all'assunzione; sono stati segnalati centinaia di incidenti stradali legati allo zolpidem, che inoltre espone a maggiori rischi di abuso, dipendenza, sonnambulismo e comportamenti
automatici.
Ansia diurna associata: scegliere una durata maggiore dell’effetto. Quando il disturbo del sonno è associato ad ansia diurna, l’effetto della benzodiazepina può essere utile anche durante il giorno. Questo è possibile con oxazepam, aggiungendo una o più dosi diurne alla dose serale.
Si possono prendere in considerazione altre benzodiazepine con un effetto più prolungato, come l'alprazolam o il lorazepam, che hanno un tempo di dimezzamento per l'eliminazione dal plasma di 10-20 ore. I metaboliti dell'alprazolam sono attivi con un tempo di dimezzamento equivalente a quello dell'alprazolam stesso ma con un’attività dimezzata. Il lorazepam non sembra avere metaboliti attivi noti.
In pratica. Nei rari casi di disturbi del sonno in cui è giustificata una benzodiazepina o una sostanza correlata, è preferibile sceglierne una la cui durata di effetto sia generalmente limitata alla notte, con breve emivita e assenza di metaboliti attivi, e che non esponga a maggiori rischi rispetto alle altre benzodiazepine: l'oxazepam, in monodose, soddisfa questi criteri.
In caso di ansia, l'oxazepam rimane di prima scelta, utilizzando dosi diurne. Se si sceglie una benzodiazepina con una maggiore durata di effetto per fornire una maggiore stabilità durante il giorno, si dovrebbero considerare in prima linea l'alprazolam e il lorazepam.
La Revue Prescrire, maggio 2018, 38:415;356
Gilberto Lacchia
Pubblicato: 04/06/2018 Aggiornato: 19/10/2018
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