25 - Il quarto farmaco nell'ipertensione resistente

L'ipertensione resistente è un problema clinico raro ma difficile da gestire. [Lettura 2 min]

Dopo la prescrizione dei comuni farmaci di prima scelta (diuretico, ACE-inibitore/sartano e calcioantagonista), il farmaco più adatto da aggiungere è incerto. 

Nello studio ReHOT (Resistant Hypertension Optimal Treatment), alcuni ricercatori brasiliani hanno confrontato spironolattone e clonidina come quarto farmaco in pazienti con ipertensione resistente.

In questo studio in due fasi, 1597 pazienti ipertesi sono stati trattati con ≤3 farmaci per 12 settimane e 187 pazienti (11,7%) sono stati identificati come affetti da ipertensione resistente. 

Rispetto agli altri pazienti, quelli con ipertensione veramente resistente hanno avuto maggiori incidenze di ictus e diabete e valore di filtrazione glomerulare minore. Di questo gruppo, 162 sono stati randomizzati a spironolattone o clonidina per via orale, con dosi medie giornaliere rispettivamente di 40 mg e 0,35 mg.

L'endpoint primario combinato (controllo pressorio con le misurazioni in studio [inferiore a 140/90 mm Hg] e al monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore) non differiva tra i due gruppi. Solo il 21% dei pazienti ha raggiunto livelli pressori normali. 

Negli endpoint secondari, lo spironolattone è stato associato a una maggiore diminuzione rispetto alla clonidina per pressione sistolica e diastolica nelle 24 ore e pressione ambulatoriale diurna diastolica. Le analisi limitate ai pazienti con un'aderenza superiore all'80% hanno mostrato tendenze simili per quanto riguarda l’endpoint primario. La frequenza di effetti avversi è stata bassa per entrambi i farmaci.

In questo studio multicentrico, più di 1 paziente su 10 soffriva di ipertensione resistente. La clonidina non è risultata superiore allo spironolattone come quarto farmaco.

Come notato dagli autori, dato che lo spironolattone viene assunto una sola volta al giorno, dovrebbe essere considerato la scelta migliore per i pazienti con ipertensione resistente che richiedono un quarto farmaco. In Italia, avendo a disposizione la clonidina transdermica, questa può essere una possibilità volendo evitare l'introduzione di un altro farmaco per via orale.

Spironolactone versus clonidine as a fourth-drug therapy for resistant hypertension: The ReHOT randomized study
Hypertension 2018 Apr; 71:681

Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial.
Lancet. 2015 Nov 21;386(10008):2059-2068

Gilberto Lacchia - Pubblicato 03/05/2018 - Aggiornato 19/10/2018