I farmaci antidepressivi sono tra le classi di farmaci più frequentemente prescritte in tutto il mondo.
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono quelli più utilizzati e spesso raccomandati per il trattamento del disturbo depressivo maggiore rispetto ad altre classi di antidepressivi, a causa dell'efficacia simile e del profilo di sicurezza relativamente favorevole.
È stato dimostrato da tempo che gli SSRI aumentano il rischio di emorragie maggiori, probabilmente a causa della loro inibizione dell'attivazione piastrinica durante l'emostasi.
Il rischio assoluto è basso per la maggior parte dei soggetti che assumono SSRI, ma l'associazione con antiaggreganti o anticoagulanti orali (AO) può aumentarlo.
Molti studi (ma non tutti) degli ultimi 15 anni hanno dimostrato che il rischio di emorragie maggiori è più elevato con l'uso concomitante di SSRI e anticoagulanti orali rispetto ai soli anticoagulanti orali.
Uno studio britannico caso-controllo nidificato (combinazione di uno studio di coorte con uno studio caso-controllo), basato sulla popolazione, in pazienti con fibrillazione atriale (FA), è stato condotto per valutare se l'uso concomitante di SSRI e AO comportasse un aumento del rischio di emorragia maggiore rispetto al solo AO.
I ricercatori hanno utilizzato i dati di un grande database di cartelle cliniche elettroniche di medicina generale contenente informazioni demografiche e di stile di vita, diagnosi, prescrizioni e referti di oltre 60 milioni di pazienti, afferenti a più di 2000 studi di medicina generale.
Lo studio ha coinvolto 42.000 pazienti con fibrillazione atriale a cui erano stati prescritti anticoagulanti orali e che poi avevano avuto eventi emorragici maggiori (cioè ricovero o morte) e >1 milione di controlli.
I dati erano rappresentativi della popolazione del Regno Unito in termini di età, sesso ed etnia.
Sono state identificate le prescrizioni di SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina o sertralina) e AO.
L'esposizione è stata definita in 4 categorie che si escludevano a vicenda:
È stato dimostrato da tempo che gli SSRI aumentano il rischio di emorragie maggiori, probabilmente a causa della loro inibizione dell'attivazione piastrinica durante l'emostasi.
Il rischio assoluto è basso per la maggior parte dei soggetti che assumono SSRI, ma l'associazione con antiaggreganti o anticoagulanti orali (AO) può aumentarlo.
Molti studi (ma non tutti) degli ultimi 15 anni hanno dimostrato che il rischio di emorragie maggiori è più elevato con l'uso concomitante di SSRI e anticoagulanti orali rispetto ai soli anticoagulanti orali.
Uno studio britannico caso-controllo nidificato (combinazione di uno studio di coorte con uno studio caso-controllo), basato sulla popolazione, in pazienti con fibrillazione atriale (FA), è stato condotto per valutare se l'uso concomitante di SSRI e AO comportasse un aumento del rischio di emorragia maggiore rispetto al solo AO.
I ricercatori hanno utilizzato i dati di un grande database di cartelle cliniche elettroniche di medicina generale contenente informazioni demografiche e di stile di vita, diagnosi, prescrizioni e referti di oltre 60 milioni di pazienti, afferenti a più di 2000 studi di medicina generale.
Lo studio ha coinvolto 42.000 pazienti con fibrillazione atriale a cui erano stati prescritti anticoagulanti orali e che poi avevano avuto eventi emorragici maggiori (cioè ricovero o morte) e >1 milione di controlli.
I dati erano rappresentativi della popolazione del Regno Unito in termini di età, sesso ed etnia.
Sono state identificate le prescrizioni di SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina o sertralina) e AO.
L'esposizione è stata definita in 4 categorie che si escludevano a vicenda:
- uso concomitante di SSRI e AO
- uso di AO da solo
- non uso
- altro uso
L'uso concomitante di SSRI e AO (o di AO da solo) era considerato effettivo se la durata dell'ultima prescrizione di entrambi i farmaci (o dell'AO da solo) copriva o terminava 30 giorni prima della data indice.
Gli utilizzatori di SSRI da soli, di antidepressivi non-SSRI da soli o di antidepressivi non-SSRI in concomitanza con SSRI e/o AO sono stati classificati separatamente (altro uso).
I non utilizzatori erano i soggetti non esposti a nessun farmaco tra quelli studiati nei 30 giorni precedenti la data indice.
Durante un follow-up medio di quasi 5 anni, l'incidenza di emorragie maggiori con AO è stata di circa 28 per 1000 anni-persona.
L'uso concomitante di SSRI e AO è stato associato a un aumento del rischio di emorragia maggiore del 33%, ovvero un eccesso di rischio assoluto di ≈9 eventi per 1000 anni-persona.
L'associazione era più forte nei primi mesi di uso concomitante.
Il rischio era simile per i vari tipi di emorragia (p.es. intracranica, gastrointestinale) ed è rimasto costante indipendentemente da età, sesso, potenza degli SSRI, storia di emorragia maggiore o malattia renale cronica, e dal tipo di AO.
L'eccesso di rischio relativo era leggermente inferiore con gli anticoagulanti orali ad azione diretta rispetto agli antagonisti della vitamina K (25% contro 36%).
L'aumento del rischio di emorragia maggiore con l'uso concomitante di SSRI e AO può verificarsi attraverso molteplici meccanismi d'azione.
Durante l'emostasi, la serotonina viene rilasciata dalle piastrine per aumentare l'attivazione e l'aggregazione piastrinica e per stimolarle a interagire con i fattori della coagulazione.
Gli SSRI bloccano il trasportatore della ricaptazione della serotonina sulle membrane piastriniche e riducono il contenuto di serotonina all'interno delle piastrine fino all'80-90%, diminuendo la potenza dell'emostasi nel tempo.
Alcuni SSRI, come la fluoxetina e la fluvoxamina, inoltre, inibiscono gli isoenzimi CYP1A2 e CYP2C9 del citocromo P450, che hanno un ruolo chiave nel metabolismo del warfarin.
L'analisi delle interazioni, tuttavia, suggerisce che l’aumento del rischio emorragico con l'associazione di SSRI e AO sia dovuta principalmente ai loro rischi individuali di emorragia maggiore e che qualsiasi rischio aggiuntivo di interazione farmacocinetica sia probabilmente minimo.
In pratica - Questo studio basato sulla popolazione rafforza le preoccupazioni di lunga data sul rischio di emorragia nei pazienti con fibrillazione atriale e uso concomitante di SSRI e AO.
Nei pazienti con forti indicazioni per entrambi i farmaci, l'aumento relativamente piccolo del rischio assoluto potrebbe essere accettabile.
In questi pazienti i fattori di rischio emorragici devono essere monitorati e gestiti per migliorare la sicurezza dell’associazione di SSRI e AO. Un monitoraggio attento è fondamentale nei primi mesi di uso concomitante.
Nei pazienti per i quali l'indicazione per l'SSRI o l'anticoagulante è minore, l'eccesso di rischio emorragico potrebbe essere un motivo per evitare di associare entrambi i farmaci.
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💊 Altri post in tema
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Concomitant use of selective serotonin reuptake inhibitors with oral anticoagulants and risk of major bleeding.
JAMA Netw Open 2024 Mar 4; 7:e243208
Gli utilizzatori di SSRI da soli, di antidepressivi non-SSRI da soli o di antidepressivi non-SSRI in concomitanza con SSRI e/o AO sono stati classificati separatamente (altro uso).
I non utilizzatori erano i soggetti non esposti a nessun farmaco tra quelli studiati nei 30 giorni precedenti la data indice.
Durante un follow-up medio di quasi 5 anni, l'incidenza di emorragie maggiori con AO è stata di circa 28 per 1000 anni-persona.
L'uso concomitante di SSRI e AO è stato associato a un aumento del rischio di emorragia maggiore del 33%, ovvero un eccesso di rischio assoluto di ≈9 eventi per 1000 anni-persona.
L'associazione era più forte nei primi mesi di uso concomitante.
Il rischio era simile per i vari tipi di emorragia (p.es. intracranica, gastrointestinale) ed è rimasto costante indipendentemente da età, sesso, potenza degli SSRI, storia di emorragia maggiore o malattia renale cronica, e dal tipo di AO.
L'eccesso di rischio relativo era leggermente inferiore con gli anticoagulanti orali ad azione diretta rispetto agli antagonisti della vitamina K (25% contro 36%).
L'aumento del rischio di emorragia maggiore con l'uso concomitante di SSRI e AO può verificarsi attraverso molteplici meccanismi d'azione.
Durante l'emostasi, la serotonina viene rilasciata dalle piastrine per aumentare l'attivazione e l'aggregazione piastrinica e per stimolarle a interagire con i fattori della coagulazione.
Gli SSRI bloccano il trasportatore della ricaptazione della serotonina sulle membrane piastriniche e riducono il contenuto di serotonina all'interno delle piastrine fino all'80-90%, diminuendo la potenza dell'emostasi nel tempo.
Alcuni SSRI, come la fluoxetina e la fluvoxamina, inoltre, inibiscono gli isoenzimi CYP1A2 e CYP2C9 del citocromo P450, che hanno un ruolo chiave nel metabolismo del warfarin.
L'analisi delle interazioni, tuttavia, suggerisce che l’aumento del rischio emorragico con l'associazione di SSRI e AO sia dovuta principalmente ai loro rischi individuali di emorragia maggiore e che qualsiasi rischio aggiuntivo di interazione farmacocinetica sia probabilmente minimo.
In pratica - Questo studio basato sulla popolazione rafforza le preoccupazioni di lunga data sul rischio di emorragia nei pazienti con fibrillazione atriale e uso concomitante di SSRI e AO.
Nei pazienti con forti indicazioni per entrambi i farmaci, l'aumento relativamente piccolo del rischio assoluto potrebbe essere accettabile.
In questi pazienti i fattori di rischio emorragici devono essere monitorati e gestiti per migliorare la sicurezza dell’associazione di SSRI e AO. Un monitoraggio attento è fondamentale nei primi mesi di uso concomitante.
Nei pazienti per i quali l'indicazione per l'SSRI o l'anticoagulante è minore, l'eccesso di rischio emorragico potrebbe essere un motivo per evitare di associare entrambi i farmaci.
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Concomitant use of selective serotonin reuptake inhibitors with oral anticoagulants and risk of major bleeding.
JAMA Netw Open 2024 Mar 4; 7:e243208
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