Gli effetti avversi psichiatrici (EAP) sono definiti come comparsa di nuovi sintomi psichiatrici che si sviluppano durante una terapia non psichiatrica o peggioramento di disturbi psichiatrici preesistenti.
La presentazione clinica è simile a sindromi psichiatriche spontanee. I sintomi possono verificarsi alle dosi abituali, in caso di intossicazione o nei giorni successivi alla sospensione di un determinato trattamento (p.es. dopo la sospensione dell’interferon-alfa).
Gli effetti avversi sono molteplici:
- agitazione
- euforia
- confusione
- pensieri deliranti
- allucinazioni
- deflessione dell'umore e depressione
- ideazione suicidaria
Gli effetti psichiatrici avversi sono spesso scarsamente caratterizzati negli studi clinici sui farmaci, perché di solito sono eventi meno comuni.
Meccanismo degli effetti avversi
I meccanismi farmacologici implicati nella neurotossicità o negli effetti avversi neuropsichiatrici dei farmaci si possono classificare in meccanismi farmacodinamici e farmacocinetici.
I meccanismi farmacodinamici comportano una modifica dei sistemi neurotrasmettitoriali da parte del farmaco:
I meccanismi farmacodinamici comportano una modifica dei sistemi neurotrasmettitoriali da parte del farmaco:
- influenza diretta sui sistemi neurotrasmettitoriali (p.es. agonisti della dopamina, interleuchine)
- meccanismi indiretti, come nel caso di corticosteroidi o steroidi sessuali che agiscono sull'asse ipotalamo-ipofisi-surrene.
La riduzione della clearance del farmaco in alcune condizioni patologiche, i polimorfismi degli enzimi epatici e le interazioni farmacologiche che riducono il metabolismo sono i principali meccanismi farmacocinetici.
Il rischio di effetti neuropsichiatrici, e di altri effetti avversi, aumenta con l'aumentare dell’esposizione al farmaco (p.es. meflochina, macrolidi).
La politerapia è uno dei fattori di rischio iatrogeni più importanti, a causa dell'aggiunta di effetti farmacologici o a causa dell'inibizione metabolica.
Diagnosi
La diagnosi è impegnativa, in quanto le presentazioni degli effetti avversi iatrogeni (depressione, ansia, psicosi) soddisfano la maggior parte dei criteri del DSM-IV per le corrispondenti sindromi non iatrogene.
Sintomi o sindromi psichiatriche di nuova comparsa o un aggravamento di una sintomatologia preesistente vanno considerati come potenziali effetti avversi fino a prova contraria.
La politerapia è uno dei fattori di rischio iatrogeni più importanti, a causa dell'aggiunta di effetti farmacologici o a causa dell'inibizione metabolica.
Diagnosi
La diagnosi è impegnativa, in quanto le presentazioni degli effetti avversi iatrogeni (depressione, ansia, psicosi) soddisfano la maggior parte dei criteri del DSM-IV per le corrispondenti sindromi non iatrogene.
Sintomi o sindromi psichiatriche di nuova comparsa o un aggravamento di una sintomatologia preesistente vanno considerati come potenziali effetti avversi fino a prova contraria.
La diagnosi differenziale comprende:
- malattie fisiche con sintomi psichiatrici (p.es., sclerosi multipla, metastasi, disturbi elettrolitici)
- aggravamento di una malattia psichiatrica preesistente
- primo scompenso psichiatrico in individui senza evidente predisposizione
- effetti collaterali psichiatrici avversi alle dosi abituali
- effetti avversi legati all'intossicazione o all'astinenza (p.es. dopo la sospensione di antiparkinsoniani, benzodiazepine, antidepressivi, steroidi anabolizzanti).
Chemioterapici
Non è semplice distinguere tra le alterazioni mentali e comportamentali che si possono presentare nei pazienti oncologici per diversi fattori (patologici, psicologici, ecc.) e quelli indotti dalla chemioterapia.
Quasi tutti i chemioterapici sono associati a EAP significativi:
- deterioramento cognitivo (metotrexate, fludarabina, citarabina, 5-fluorouracile e cisplatino)
- delirio (metotrexate [intratecale o endovenoso], 5-fluorouracile, vincristina, vinblastina, bleomicina, carmustina, cisplatino)
- stato confusionale
- sintomi psicotici
- depressione (vincristina, vinblastina, procarbazina, asparaginasi e tamoxifene)
Gli effetti psichiatrici avversi associati agli anticonvulsivanti si osservano in circa il 15-20% dei pazienti con epilessia.
I principali effetti di questi farmaci sono alterazioni del comportamento e della personalità, disturbi dell'umore (soprattutto depressione), comportamenti suicidi e psicosi.
Il rischio di EAP è variabile: un rischio relativamente più elevato si osserva con barbiturici, topiramato, levetiracetam, zonisamide e felbamato.
La predisposizione individuale è importante; un'anamnesi psichiatrica positiva è un importante fattore di rischio.
Antiparkinsoniani
Quasi tutti i farmaci antiparkinsoniani sono associati a psicosi (20-30%), disturbi del sonno, deterioramento cognitivo e alterazioni dell'umore.
Sono più a rischio i pazienti con malattia avanzata, maggior durata del trattamento, deterioramento cognitivo e discinesie.
Altri effetti avversi, osservati in circa il 15% dei pazienti trattati, sono i comportamenti impulsivi e compulsivi:
Antimicrobici
Diverse classi di antibiotici hanno effetti avversi che vanno da lieve confusione e irritabilità fino al suicidio. Il delirio è l'effetto avverso più comune e si manifesta soprattutto ad alte dosi e in presenza di altri fattori di rischio.
I flurochinolonici e i beta-lattamici causano con maggiore frequenza sintomi psichiatrici maggiori, tra cui psicosi.
L'amoxicillina è tra i primi dieci farmaci più comunemente associati a effetti collaterali psichiatrici.
Il rischio di EAP è variabile: un rischio relativamente più elevato si osserva con barbiturici, topiramato, levetiracetam, zonisamide e felbamato.
La predisposizione individuale è importante; un'anamnesi psichiatrica positiva è un importante fattore di rischio.
Antiparkinsoniani
Quasi tutti i farmaci antiparkinsoniani sono associati a psicosi (20-30%), disturbi del sonno, deterioramento cognitivo e alterazioni dell'umore.
Sono più a rischio i pazienti con malattia avanzata, maggior durata del trattamento, deterioramento cognitivo e discinesie.
Altri effetti avversi, osservati in circa il 15% dei pazienti trattati, sono i comportamenti impulsivi e compulsivi:
- gioco d'azzardo patologico
- ipersessualità
- shopping compulsivo
- alimentazione compulsiva
- impegno eccessivo negli hobby
Antimicrobici
Diverse classi di antibiotici hanno effetti avversi che vanno da lieve confusione e irritabilità fino al suicidio. Il delirio è l'effetto avverso più comune e si manifesta soprattutto ad alte dosi e in presenza di altri fattori di rischio.
I flurochinolonici e i beta-lattamici causano con maggiore frequenza sintomi psichiatrici maggiori, tra cui psicosi.
L'amoxicillina è tra i primi dieci farmaci più comunemente associati a effetti collaterali psichiatrici.
Anche gli antimalarici (meflochina, clorochina ecc.) sono stati associati a EAP, dose-dipendenti, tra cui disturbi del sonno, ansia e depressione, psicosi, deliri e ideazione suicidaria.
Il metronidazolo può causare EAP anche a dosi abituali, ma con un aumento della prevalenza con l’aumentare delle dosi.
Simpaticomimetici
I beta agonisti utilizzati per l'asma bronchiale e la broncopneumopatia cronica ostruttiva possono provocare sintomi psichiatrici.
I farmaci da banco utilizzati per le patologie respiratorie, come le associazioni di antistaminici e decongestionanti (efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina, ossimetazolina, nafazolina), possono causare psicosi e delirio.
Immunomodulatori
L’interferon-alfa causa più spesso EAP rispetto all’interferon-beta: depressione, disturbi della personalità, stati d'ansia e attacchi di panico, sintomi maniacali e psicotici.
Il metronidazolo può causare EAP anche a dosi abituali, ma con un aumento della prevalenza con l’aumentare delle dosi.
Simpaticomimetici
I beta agonisti utilizzati per l'asma bronchiale e la broncopneumopatia cronica ostruttiva possono provocare sintomi psichiatrici.
I farmaci da banco utilizzati per le patologie respiratorie, come le associazioni di antistaminici e decongestionanti (efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina, ossimetazolina, nafazolina), possono causare psicosi e delirio.
Immunomodulatori
L’interferon-alfa causa più spesso EAP rispetto all’interferon-beta: depressione, disturbi della personalità, stati d'ansia e attacchi di panico, sintomi maniacali e psicotici.
I sintomi depressivi si osservano nelle prime settimane di trattamento; più spesso in pazienti con anamnesi di depressione.
La terapia steroidea può causare molti EAP: depressione, mania, ansia, insonnia, deliri, allucinazioni, agitazione e stati confusionali.
Il prednisone, con un effetto dose-dipendente, è il corticosteroide più spesso coinvolto nelle segnalazioni, ma sono state descritti EAP anche con metilprednisolone, desametasone e beclometasone.
Anche gli steroidi anabolizzanti (testosterone e derivati) causano EAP: impulsività, irritabilità e aggressività ("steroid rage"), delirio, ipersessualità, allucinazioni uditive e visive e dipendenza.
Inibitori dei leucotrieni
Nella scheda tecnica del montelukast sono state segnalate numerose reazioni neuropsichiatriche:
Anticolinergici
Molti farmaci con effetto anticolinergico sono stati associati a effetti psichiatrici:
Farmaci cardiovascolari
Tra gli antipertensivi, i calcio-antagonisti, gli ACE-inibitori e i sartani sono stati associati a disturbi dell'umore, psicosi e delirio. Diversi farmaci antiaritmici sono associati a psicosi e delirio.
I farmaci cardiovascolari, tuttavia, nella popolazione generale non causano sintomi neuropsichiatrici con la frequenza ritenuta in passato, anche se sono possibili reazioni idiosincrasiche.
La terapia steroidea può causare molti EAP: depressione, mania, ansia, insonnia, deliri, allucinazioni, agitazione e stati confusionali.
Il prednisone, con un effetto dose-dipendente, è il corticosteroide più spesso coinvolto nelle segnalazioni, ma sono state descritti EAP anche con metilprednisolone, desametasone e beclometasone.
Anche gli steroidi anabolizzanti (testosterone e derivati) causano EAP: impulsività, irritabilità e aggressività ("steroid rage"), delirio, ipersessualità, allucinazioni uditive e visive e dipendenza.
Inibitori dei leucotrieni
Nella scheda tecnica del montelukast sono state segnalate numerose reazioni neuropsichiatriche:
- comportamento aggressivo
- iperattività psicomotoria (irritabilità, irrequietezza, tremore)
- ansia, depressione
- confusione
- disturbi dell'attenzione
- disturbi del sonno, sonnambulismo
- allucinazioni
- disturbi della memoria
- pensieri e comportamenti suicidari
Anticolinergici
Molti farmaci con effetto anticolinergico sono stati associati a effetti psichiatrici:
- farmaci per la vescica iperattiva: ossibutinina, solifenacina, tolterodina, trospio;
- broncodilatatori: ipratropio, tiotropio, glicopirronio, umeclidinio;
- antistaminici H1: clorfenamina, dexclorfeniramina, fenotiazine come la prometazina; doxilamina;
- colliri midriatici contenenti atropina, ciclopentolato o tropicamide;
Farmaci cardiovascolari
Tra gli antipertensivi, i calcio-antagonisti, gli ACE-inibitori e i sartani sono stati associati a disturbi dell'umore, psicosi e delirio. Diversi farmaci antiaritmici sono associati a psicosi e delirio.
I farmaci cardiovascolari, tuttavia, nella popolazione generale non causano sintomi neuropsichiatrici con la frequenza ritenuta in passato, anche se sono possibili reazioni idiosincrasiche.
In pratica - Numerosi farmaci non psicotropi possono causare EAP, come alterazioni dell’umore e comportamentali.
Sono più suscettibili i pazienti molto anziani e molto giovani e quelli con disturbi psichiatrici pregressi o attuali.
Individuare un EAP evita di confonderlo con una malattia psichiatrica spontanea che spesso richiede un trattamento a lungo termine. La diagnosi corretta può risparmiare al paziente lo stigma, l'angoscia e altre pesanti conseguenze di una terapia psichiatrica ingiustificata di lunga durata.
È quindi importante avvertire pazienti e caregiver di segnalare cambiamenti di umore o di comportamento quando vengono introdotti in terapia farmaci con possibili EAP.
Nella diagnosi differenziale in persone che presentano sintomi psichiatrici nuovi o in peggioramento vanno considerati i possibili effetti avversi dei farmaci.
Nella diagnosi differenziale in persone che presentano sintomi psichiatrici nuovi o in peggioramento vanno considerati i possibili effetti avversi dei farmaci.
Unexplained mood and behavioural changes – could it be a side effect?
Prescriber Update March 2024:45(1): 5–8
Psychiatric side effects of medications prescribed in internal medicine.
Dialogues Clin Neurosci. 2003 Jun;5(2):155-65
Adverse psychiatric effects of non-psychotropic medications
Br J Psych Advances 2016:22:325-334
Gilberto Lacchia - Pubblicato 11/03/2024 - Aggiornato 11/03/2024
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