La gestione della terapia anticoagulante nei pazienti che devono sottoporsi a procedure endoscopiche è impegnativa perché l'interruzione dell’anticoagulante aumenta per un certo periodo il rischio tromboembolico.
Nello stesso tempo, alcuni interventi endoscopici hanno un rischio emorragico aumentato dall'anticoagulante.
Fattori che guidano il processo decisionale - La gestione dei pazienti in terapia anticoagulante che si sottopongono a endoscopia tiene conto
- del rischio trombotico del paziente,
- del rischio emorragico legato alla procedura e
- delle caratteristiche specifiche dell'anticoagulante che il paziente sta assumendo.
La maggior parte dei consigli che seguono provengono dall'opinione di esperti.
Stima del rischio emorragico - Il rischio emorragico dipende dalla procedura endoscopica e dalla necessità (e dal tipo) di intervento terapeutico.
Le comuni procedure a basso rischio (rischio emorragico <1%) comprendono:
- Esofagogastroduodenoscopia (EGD), anche con biopsia mucosa.
- Colonscopia, anche con biopsia mucosa
- Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) senza sfinterotomia
- ERCP con posizionamento di stent biliare
- EGD con legatura delle varici esofagee
- EGD con dilatazione esofagea
- Inserimento di PEG
- Colonscopia con polipectomia di polipo ≥1 cm
- ERCP con sfinterotomia biliare o pancreatica
Per i pazienti che si sottopongono a una procedura con rischio incerto, le opzioni di gestione dipendono dal rischio trombotico, dall'anticoagulante specifico e dalle preferenze del paziente.
Prima di sospendere gli anticoagulanti per procedure in elezione è opportuno ottenere un parere specialistico (ematologo, cardiologo, neurologo).
RISCHIO TROMBOTICO BASSO-MODERATO
I pazienti con rischio trombotico basso-moderato sono quelli con:
In chi assume warfarin, con un INR >2,5 la procedura elettiva va rimandata fino a quando l'INR non è ≤2,5.
Procedure a rischio alto o incerto - Per la maggior parte dei pazienti a rischio trombotico basso-moderato, la terapia anticoagulante può essere tranquillamente interrotta prima di una procedura endoscopica a rischio emorragico alto o incerto.
Pazienti in terapia con warfarin - In pazienti a rischio trombotico basso o moderato:
Pazienti che assumono anticoagulanti orali diretti (DOAC) - Per i pazienti a rischio trombotico basso o moderato, con funzione renale normale, l'approccio suggerito dagli esperti di UpToDate è il seguente:
L'effetto anticoagulante completo dei DOAC si verifica entro poche ore dalla somministrazione, e per questo motivo si attendono 48 ore prima di riavviare la terapia, a causa del rischio emorragico immediato post-procedura.
RISCHIO TROMBOTICO ALTO
I pazienti ad alto rischio di eventi tromboembolici comprendono pazienti con:
In chi assume warfarin è preferibile avere un INR ≤2,5. Questo valore soglia dell'INR è desunto da dati indiretti, in pazienti sottoposti a procedure endoscopiche per emorragie attive e su preferenze personali; alcuni esperti utilizzano soglie diverse.
Procedure ad alto rischio emorragico
Pazienti in terapia con warfarin - Il warfarin deve essere sospeso in modo che l'INR sia ≤1,5 il giorno dell'intervento.
- Fibrillazione atriale e punteggio CHA2DS2-VASc da 2 a 3 o punteggio CHADS2 da zero a 2 (supponendo che non ci sia stato un precedente ictus o TIA)
- Tromboembolia venosa >12 mesi prima, senza altri fattori di rischio
In chi assume warfarin, con un INR >2,5 la procedura elettiva va rimandata fino a quando l'INR non è ≤2,5.
Procedure a rischio alto o incerto - Per la maggior parte dei pazienti a rischio trombotico basso-moderato, la terapia anticoagulante può essere tranquillamente interrotta prima di una procedura endoscopica a rischio emorragico alto o incerto.
Pazienti in terapia con warfarin - In pazienti a rischio trombotico basso o moderato:
- Interrompere il warfarin cinque giorni prima della procedura.
- Confermare che l'INR sia ≤1,5 il giorno precedente o il giorno della procedura.
- Riassumere il warfarin la sera del giorno della procedura se l'emostasi è ottimale (giudizio dell'endoscopista).
- Per i pazienti sottoposti a colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con sfinterotomia il warfarin va iniziato dopo tre giorni dato il maggior rischio emorragico.
Pazienti che assumono anticoagulanti orali diretti (DOAC) - Per i pazienti a rischio trombotico basso o moderato, con funzione renale normale, l'approccio suggerito dagli esperti di UpToDate è il seguente:
- Sospendere il farmaco 48 ore prima dell'intervento.
- Dopo la procedura, attendere 48 ore prima di riassumere il farmaco, se l'emostasi è ottimale (giudizio dell'endoscopista).
- Per i pazienti sottoposti a colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con sfinterotomia il DOAC va iniziato dopo cinque giorni (maggior rischio emorragico).
L'effetto anticoagulante completo dei DOAC si verifica entro poche ore dalla somministrazione, e per questo motivo si attendono 48 ore prima di riavviare la terapia, a causa del rischio emorragico immediato post-procedura.
RISCHIO TROMBOTICO ALTO
I pazienti ad alto rischio di eventi tromboembolici comprendono pazienti con:
- Fibrillazione atriale con punteggio CHA2DS2-VASc ≥4 o punteggio CHADS2 ≥3
- Fibrillazione atriale con ictus o TIA recenti (<3 mesi)
- Cardiopatia valvolare reumatica
- Tromboembolia venosa recente (< 12 mesi)
- Trombofilia (p.es. sindrome da anticorpi antifosfolipidi, fattore V di Leiden eterozigote, mutazione del gene della protrombina)
- Tromboembolia venosa ricorrente
- Neoplasie maligne attive (trattate entro sei mesi o in terapia palliativa)
In chi assume warfarin è preferibile avere un INR ≤2,5. Questo valore soglia dell'INR è desunto da dati indiretti, in pazienti sottoposti a procedure endoscopiche per emorragie attive e su preferenze personali; alcuni esperti utilizzano soglie diverse.
Procedure ad alto rischio emorragico
Pazienti in terapia con warfarin - Il warfarin deve essere sospeso in modo che l'INR sia ≤1,5 il giorno dell'intervento.
La necessità di una terapia di bridging con eparina a basso peso molecolare è determinata dall'entità del rischio trombotico del paziente.
In generale, la terapia anticoagulante può essere ripresa dopo che è stata raggiunta l'emostasi dopo un intervento ad alto rischio che presenta un basso rischio di risanguinamento (giudizio dell'endoscopista).
L'intervallo di tempo prima della ripresa della terapia anticoagulante dipende anche dalla lesione specifica, dall'intervento specifico, dall'accessibilità del sito endoscopico e dal grado di difficoltà richiesto per raggiungere l'emostasi.
Esempi di situazioni comuni sono:
Il bridging nei pazienti che assumono DOAC non è necessario, data la breve emivita.
Procedure con rischio incerto - Per alcune procedure con rischio incerto (p.es. colonscopia di screening), per la maggior parte dei pazienti ad alto rischio i consulenti di UpToDate consigliano una colonscopia iniziale senza interruzione della terapia anticoagulante.
In caso di polipo di grandi dimensioni che richiede una polipectomia si dovrebbe eseguire una seconda colonscopia con una gestione simile a quella delle procedure ad alto rischio.
Nel nostro contesto, dati i problemi logistici di liste di attesa per le colonscopie, questo approccio non è ottimale. La gestione della terapia anticoagulante andrebbe quindi decisa caso per caso.
Pazienti con rischio trombotico transitorio - Se il rischio tromboembolico è temporaneamente aumentato (p.es. trombosi venosa profonda) è preferibile rimandare la procedura endoscopica elettiva.
Nelle linee guida pubblicate nel 2016 dall'American Society for Gastrotinestinal Endoscopy (ASGE) sono inserite raccomandazioni riguardanti anche gli antiaggreganti.
In generale, la terapia anticoagulante può essere ripresa dopo che è stata raggiunta l'emostasi dopo un intervento ad alto rischio che presenta un basso rischio di risanguinamento (giudizio dell'endoscopista).
L'intervallo di tempo prima della ripresa della terapia anticoagulante dipende anche dalla lesione specifica, dall'intervento specifico, dall'accessibilità del sito endoscopico e dal grado di difficoltà richiesto per raggiungere l'emostasi.
Esempi di situazioni comuni sono:
- Polipectomia di polipo del colon ≥1 cm - Il warfarin viene ripreso la sera del giorno dell'intervento, poiché sono necessari diversi giorni per ottenere un effetto terapeutico.
- Sfinterotomia - Il warfarin non viene ripreso fino a 72 ore dopo la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), a causa del rischio emorragico post-sfinterotomia.
Il bridging nei pazienti che assumono DOAC non è necessario, data la breve emivita.
Procedure con rischio incerto - Per alcune procedure con rischio incerto (p.es. colonscopia di screening), per la maggior parte dei pazienti ad alto rischio i consulenti di UpToDate consigliano una colonscopia iniziale senza interruzione della terapia anticoagulante.
In caso di polipo di grandi dimensioni che richiede una polipectomia si dovrebbe eseguire una seconda colonscopia con una gestione simile a quella delle procedure ad alto rischio.
Nel nostro contesto, dati i problemi logistici di liste di attesa per le colonscopie, questo approccio non è ottimale. La gestione della terapia anticoagulante andrebbe quindi decisa caso per caso.
Pazienti con rischio trombotico transitorio - Se il rischio tromboembolico è temporaneamente aumentato (p.es. trombosi venosa profonda) è preferibile rimandare la procedura endoscopica elettiva.
Nelle linee guida pubblicate nel 2016 dall'American Society for Gastrotinestinal Endoscopy (ASGE) sono inserite raccomandazioni riguardanti anche gli antiaggreganti.
In sintesi, le raccomandazioni sugli antiaggreganti sono:
- Le terapie con ASA a basse dosi e FANS possono essere proseguite in modo sicuro nel periodo periendoscopico.
- Gli antiaggreganti tienopiridinici (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) possono essere assunti in caso di procedure endoscopiche a basso rischio.
- Gli antiaggreganti tienopiridinici vanno sospesi almeno 5-7 giorni prima della procedura endoscopica ad alto rischio o sostituiti con ASA in monoterapia che va proseguito fino a quando la tienopiridina può essere ripresa in modo sicuro.
- Le procedure endoscopiche in elezione andrebbero rimandate nei pazienti con stent coronarici posizionati di recente e/o con sindrome coronarica acuta, fino a quando il paziente non avrà assunto la terapia antiaggregante per la durata minima raccomandata.
- Le tienopiridine andrebbero sospese almeno 5-7 giorni (ticagrelor 3-5 giorni) prima delle procedure endoscopiche ad alto rischio, proseguendo la terapia con ASA nei pazienti che richiedono una doppia antiaggregazione.
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Management of anticoagulants in patients undergoing endoscopic procedures
UpToDate - topic last updated: Jul 12, 2022
The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy.
Gastrointest Endosc. 2016 Jan;83(1):3-16. doi: 10.1016/j.gie.2015.09.035
Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group.
Ann Intern Med. 2019 Dec 3;171(11):805-822
Gilberto Lacchia - Pubblicato 27/05/2023 - Aggiornato 27/05/2023
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