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La sospensione degli anticoagulanti diretti in pazienti sottoposti a interventi chirurgici o procedure in elezione non è definita da linee guida accettate da tutti. Uno studio prospettico su un ampio numero di pazienti ha valutato una strategia semplice utilizzabile nella pratica clinica.
Poiché gli anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC) hanno un'emivita breve, dovrebbe essere possibile la sospensione di questi farmaci per pochi giorni quando i pazienti in terapia richiedono un intervento chirurgico o una procedura in elezione.
Non esistono protocolli standardizzati accettati da tutti da cui partire per confrontare i risultati di studi clinici.
Lo studio prospettico di coorte Perioperative Anticoagulation Use for Surgery Evaluation (PAUSE) è stato ideato per valutare la sicurezza di una strategia standardizzata nei pazienti in terapia con DOAC.
L'ipotesi iniziale era che fosse sicuro un approccio semplice, basato su intervalli di interruzione e di ripresa specifici per il tipo di DOAC utilizzato, senza bridging perioperatorio con eparina e senza test preoperatori della funzione coagulativa.
Nello studio sono stati arruolati circa 3000 adulti (età media 72 anni) con fibrillazione atriale, che dovevano sottoporsi a un intervento chirurgico o a una procedura in elezione e trattati a lungo termine con apixaban (42%), dabigatran (22%) o rivaroxaban (36%).
I pazienti in media avevano un punteggio CHADS2 di 1.3, CHADS2–VASc di 1.7 e HAS-BLED modificato di 0.9.
Erano esclusi pazienti con clearance della creatinina <25 ml/min con apixaban o <30 ml/min con dabigatran o rivaroxaban.
I DOAC venivano sospesi per 1 giorno prima delle procedure a basso rischio emorragico e per 2 giorni prima delle procedure a rischio più elevato (con modifiche per i pazienti in terapia con dabigatran a seconda della funzione renale) e sono stati riavviati 1 giorno dopo le procedure a basso rischio e 2-3 giorni dopo quelle ad alto rischio (tabella sotto).
Poiché gli anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC) hanno un'emivita breve, dovrebbe essere possibile la sospensione di questi farmaci per pochi giorni quando i pazienti in terapia richiedono un intervento chirurgico o una procedura in elezione.
Non esistono protocolli standardizzati accettati da tutti da cui partire per confrontare i risultati di studi clinici.
Lo studio prospettico di coorte Perioperative Anticoagulation Use for Surgery Evaluation (PAUSE) è stato ideato per valutare la sicurezza di una strategia standardizzata nei pazienti in terapia con DOAC.
L'ipotesi iniziale era che fosse sicuro un approccio semplice, basato su intervalli di interruzione e di ripresa specifici per il tipo di DOAC utilizzato, senza bridging perioperatorio con eparina e senza test preoperatori della funzione coagulativa.
Nello studio sono stati arruolati circa 3000 adulti (età media 72 anni) con fibrillazione atriale, che dovevano sottoporsi a un intervento chirurgico o a una procedura in elezione e trattati a lungo termine con apixaban (42%), dabigatran (22%) o rivaroxaban (36%).
I pazienti in media avevano un punteggio CHADS2 di 1.3, CHADS2–VASc di 1.7 e HAS-BLED modificato di 0.9.
Erano esclusi pazienti con clearance della creatinina <25 ml/min con apixaban o <30 ml/min con dabigatran o rivaroxaban.
I DOAC venivano sospesi per 1 giorno prima delle procedure a basso rischio emorragico e per 2 giorni prima delle procedure a rischio più elevato (con modifiche per i pazienti in terapia con dabigatran a seconda della funzione renale) e sono stati riavviati 1 giorno dopo le procedure a basso rischio e 2-3 giorni dopo quelle ad alto rischio (tabella sotto).
Gli outcome post-operatori a 30 giorni sono stati i seguenti:
- Emorragie maggiori: 0,9% (dabigatran), 1,4% (apixaban) e 1,9% (rivaroxaban).
- Emorragie nel sottogruppo sottoposto a interventi ad alto rischio emorragico: 0,9% (dabigatran) e 3,0% con gli altri due farmaci.
- Tromboembolia arteriosa (ictus ischemico, TIA o embolia sistemica): 0,2% (apixaban), 0,4% (rivaroxaban) e 0,6% (dabigatran).
Un’analisi di un sottogruppo dello studio PAUSE ha coinvolto 556 pazienti trattati con DOAC e sottoposti a una procedura endoscopica (colonscopia, gastroscopia o entrambe).
I pazienti di questo sotto gruppo in media avevano un punteggio CHADS2 di 1.7, CHADS2–VASc di 3.4 e HAS-BLED modificato di 1.8.
Sono stati valutati i rischi associati all'interruzione del DOAC 1 giorno prima dell'endoscopia, con la ripresa 1 giorno dopo le procedure a basso rischio emorragico o 2 giorni dopo le procedure ad alto rischio.
Eventi tromboembolici sono stati segnalati in 4 pazienti (0,7%) entro 30 giorni dalla data di interruzione del DOAC.
Tra questi un paziente ha avuto un infarto miocardico 2 giorni dopo l'interruzione di dabigatran, ulteriormente complicato da ictus e un infarto miocardico acuto con innalzamento del tratto ST.
Un altro paziente ha avuto una sindrome coronarica acuta 11 giorni dopo la ripresa di rivaroxaban.
Altri 2 pazienti hanno avuto un TIA 22 e 24 giorni dopo la ripresa di apixaban.
Solo 1 dei 4 eventi segnalati è stato giudicato correlato all'interruzione periprocedurale del DOAC (0,18%).
Entro 30 giorni, 14 pazienti (2.5%) hanno avuto un'emorragia gastrointestinale e 5 (0.9%) un'emorragia gastrointestinale maggiore.
Tra gli 11 dei 14 pazienti con emorragia gastrointestinale dopo la procedura, 9 erano stati sottoposti a una colonscopia, 1 a una gastroscopia e un altro aveva eseguito entrambe le procedure nello stesso giorno.
In pratica - Al momento, lo studio PAUSE è l'unico studio clinico prospettico che ha valutato una strategia standardizzata di gestione dei DOAC periprocedurale, coinvolgendo un ampio gruppo di pazienti consecutivi sottoposti a chirurgia o procedure in elezione e adottando definizioni a priori degli outcome, valutati da revisori in cieco.
Data la ridotta frequenza di complicanze e il breve periodo di interruzione del DOAC utilizzato nello studio PAUSE, l'adozione di questa strategia semplice dovrebbe essere presa in considerazione per la maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale che si sottopongono a procedure chirurgiche o endoscopiche.
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Perioperative Management of Patients With Atrial Fibrillation Receiving a Direct Oral Anticoagulant.
JAMA Intern Med. 2019 Nov 1;179(11):1469-1478
Periprocedural Management of Patients With Atrial Fibrillation Receiving a Direct Oral Anticoagulant Undergoing a Digestive Endoscopy.
Am J Gastroenterol. 2023 May 1;118(5):812-819
Gilberto Lacchia - Pubblicato 28/05/2023 - Aggiornato 28/05/2023
Tra gli 11 dei 14 pazienti con emorragia gastrointestinale dopo la procedura, 9 erano stati sottoposti a una colonscopia, 1 a una gastroscopia e un altro aveva eseguito entrambe le procedure nello stesso giorno.
In pratica - Al momento, lo studio PAUSE è l'unico studio clinico prospettico che ha valutato una strategia standardizzata di gestione dei DOAC periprocedurale, coinvolgendo un ampio gruppo di pazienti consecutivi sottoposti a chirurgia o procedure in elezione e adottando definizioni a priori degli outcome, valutati da revisori in cieco.
Data la ridotta frequenza di complicanze e il breve periodo di interruzione del DOAC utilizzato nello studio PAUSE, l'adozione di questa strategia semplice dovrebbe essere presa in considerazione per la maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale che si sottopongono a procedure chirurgiche o endoscopiche.
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Gilberto Lacchia - Pubblicato 28/05/2023 - Aggiornato 28/05/2023
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