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La cefalea a grappolo è una cefalea autonomica trigeminale, caratterizzata da un dolore estremamente intenso, rigorosamente unilaterale, sintomi autonomici e crisi ricorrenti. Non è raro che non venga riconosciuta e diagnosticata correttamente, con un ritardo nel trattamento ottimale.
La cefalea a grappolo è caratterizzata da crisi di cefalea rigorosamente unilaterali, della durata di 15-180 minuti e che si verificano fino a 8 volte al giorno, accompagnate da almeno un sintomo autonomico ipsilaterale al dolore o da senso di agitazione o entrambi.
Ha una maggior prevalenza nei maschi (~4:1), inizia tipicamente tra i 20 e i 40 anni e ha una componente genetica significativa: nei parenti di primo grado il rischio è 18 volte superiore. La forma cronica è molto più frequente nei maschi (15:1).
Le crisi sono scatenate dall'interazione di fattori endogeni ed esogeni, come l'alcol e le variazioni stagionali e circadiane. Il fumo è un noto fattore di rischio per la cefalea a grappolo cronica.
Diagnosi - Segni suggestivi di una cefalea autonomica trigeminale sono:
La cefalea a grappolo è caratterizzata da crisi di cefalea rigorosamente unilaterali, della durata di 15-180 minuti e che si verificano fino a 8 volte al giorno, accompagnate da almeno un sintomo autonomico ipsilaterale al dolore o da senso di agitazione o entrambi.
Ha una maggior prevalenza nei maschi (~4:1), inizia tipicamente tra i 20 e i 40 anni e ha una componente genetica significativa: nei parenti di primo grado il rischio è 18 volte superiore. La forma cronica è molto più frequente nei maschi (15:1).
Le crisi sono scatenate dall'interazione di fattori endogeni ed esogeni, come l'alcol e le variazioni stagionali e circadiane. Il fumo è un noto fattore di rischio per la cefalea a grappolo cronica.
Diagnosi - Segni suggestivi di una cefalea autonomica trigeminale sono:
- localizzazione anteriore del dolore,
- senso di irrequietezza o agitazione interna,
- caratteristiche autonomiche omolaterali.
Il dolore è associato a fenomeni autonomici omolaterali alla cefalea, che si manifestano in genere solo durante l'attacco acuto. Si tratta di ptosi, miosi, lacrimazione, iniezione congiuntivale, rinorrea e/o congestione nasale.
Durante i cluster, le crisi si verificano fino a otto volte al giorno, spesso di notte.
Nella cefalea a grappolo episodica, i cluster durano da una settimana a un anno e sono separati da periodi di remissione senza dolore di tre mesi o più. Nel 10-15% dei pazienti è presente una cefalea a grappolo cronica senza remissione, o con remissione inferiore a tre mesi.
In tutti i pazienti con una cefalea con queste caratteristiche va richiesta una risonanza magnetica dell'encefalo, compresa la regione ipofisaria, per escludere una causa secondaria (vascolare, infiammatoria o neoplastica) che simula la cefalea a grappolo.
Trattamento
Durante un attacco è utile evitare i fattori scatenanti come alcol, cibi contenenti nitrati e odori intensi.
La terapia farmacologica si basa su farmaci per il trattamento di un attacco acuto e una profilassi farmacologica di mantenimento per ridurre il numero di attacchi.
La maggior parte dei pazienti richiede una terapia preventiva. Nei pazienti con cefalea a grappolo episodica, con attacchi stagionali, può essere sufficiente solo la terapia dell’attacco acuto, o una prevenzione a breve termine.
Trattamento acuto - Le terapie di prima scelta si basano su triptani o ossigeno al 100% ad alto flusso. Le due terapie non sono state confrontate in studi clinici.
I triptani sono consigliati in formulazioni sottocutanee o intranasali, che hanno un inizio di effetto più rapido. Vanno somministrati il prima possibile all’inizio dell’attacco.
Sono controindicati nei pazienti con cardiopatia ischemica, ipertensione non controllata, vasospasmo coronarico o pregresso ictus o TIA.
Sumatriptan s.c.
L'ossigeno viene somministrato tramite una maschera ben aderente a 12 L/minuto per 15-20 minuti.
Terapie ponte - Nonostante la mancanza di studi randomizzati di supporto, i cortisonici vengono spesso prescritti come terapia transitoria durante la titolazione di terapie profilattiche il cui effetto richiede tempo.
I corticosteroidi possono essere somministrati per via orale o endovenosa, oppure iniettati nel nervo grande occipitale.
L'uso prolungato deve essere ridotto al minimo a causa degli effetti avversi.
I consulenti di UpToDate consigliano prednisone orale 60-100 mg/d per almeno cinque giorni e poi una riduzione di 10 mg ogni giorno.
Una strategia alternativa è il blocco del nervo grande occipitale con infiltrazione di anestetico locale e metilprednisolone depot.
Terapie profilattiche - Possono essere indicate a lungo termine in pazienti con cefalea a grappolo cronica, o stagionalmente in pazienti con cefalea a grappolo episodica.
Il verapamil è il farmaco di prima scelta. È stato valutato in uno studio randomizzato e controllato: nell'80% dei pazienti ha dimezzato la frequenza degli attacchi e il 26% è rimasto senza attacchi.
Sono utili entrambe le formulazioni a rilascio regolare o prolungato, ma non sono disponibili studi comparativi diretti.
Il verapamil ha un'efficacia dose-dipendente e le dosi necessarie per il controllo della malattia possono essere superiori alla dose abituale. A volte gli specialisti possono prescrivere fino a 960 mg suddivisi più volte al giorno.
I consulenti di UpToDate consigliano di iniziare con 80 mg tre volte al giorno e di aumentare la dose totale giornaliera di 80 mg ogni 10-14 giorni, in base alla tollerabilità.
È consigliato un monitoraggio ECG prima di iniziare la terapia con verapamil, durante la titolazione e anche dopo aver raggiunto la dose di mantenimento.
È possibile che si sviluppino aritmie nel 20% dei pazienti trattati (blocchi di I e II grado, ritmo giunzionale, blocchi di branca e bradicardia).
Il trattamento deve durare per la durata prevista di un attacco più alcune settimane dopo la fine del cluster.
Per la sospensione del verapamil, è assolutamente consigliata una riduzione lenta per evitare complicanze cardiache, con decrementi di 80 mg ogni una o due settimane.
Va notato che l’uso del verapamil è supportato da solide evidenze scientifiche, ma in Italia non è autorizzato per questa indicazione. Al paziente va fatto firmare un consenso informato.
Il litio è considerato una terapia profilattica di seconda scelta. Esistono pochi studi controllati. In uno studio ha avuto un'efficacia simile a quella del verapamil, ma con un maggior numero di effetti avversi (29% vs 12%).
La posologia è inferiore a quella utilizzata nel disturbo bipolare: si cerca di ottenere una concentrazione plasmatica compresa tra 0,6 e 0,8 mmol/L.
L'uso del litio è limitato dagli effetti avversi a lungo termine, dalla tossicità e dalla necessità di un monitoraggio costante.
In pazienti con cefalea a grappolo resistente alle terapia con verapamil, litio e altri farmaci, è stato utilizzato gabapentin a 1800 mg/d.
Il topiramato si è dimostrato efficace in un singolo studio in aperto. Ha tuttavia effetti avversi cognitivi che possono limitarne l'uso.
Attualmente vengono studiati altri approcci terapeutici come gli anticorpi monoclonali (fremanezumab e galcanezumab), terapie di neuromodulazione (elettrostimolazione del ganglio sfenopalatino, del nervo occipitale e del nervo vago) e l’iniezione di tossina botulinica nel ganglio sfenopalatino.
Cluster headache: Treatment and prognosis
UpToDate - Topic last updated: Feb 11, 2022
Drug Treatment of Cluster Headache.
Drugs. 2022 Jan;82(1):33-42
Cluster headache in adults
Aust. Prescr. 2022;45:15-20
Pharmacotherapy for Cluster Headache.
CNS Drugs. 2020 Feb;34(2):171-184
Verapamil and Cluster Headache: Still a Mystery. A Narrative Review of Efficacy, Mechanisms and Perspectives.
Headache. 2019 Sep;59(8):1198-1211.
Diagnosis, pathophysiology, and management of cluster headache.
Lancet Neurol. 2018 Jan;17(1):75-83
Gilberto Lacchia - Pubblicato 19/12/2022 - Aggiornato 19/12/2022
Durante i cluster, le crisi si verificano fino a otto volte al giorno, spesso di notte.
Nella cefalea a grappolo episodica, i cluster durano da una settimana a un anno e sono separati da periodi di remissione senza dolore di tre mesi o più. Nel 10-15% dei pazienti è presente una cefalea a grappolo cronica senza remissione, o con remissione inferiore a tre mesi.
In tutti i pazienti con una cefalea con queste caratteristiche va richiesta una risonanza magnetica dell'encefalo, compresa la regione ipofisaria, per escludere una causa secondaria (vascolare, infiammatoria o neoplastica) che simula la cefalea a grappolo.
Trattamento
Durante un attacco è utile evitare i fattori scatenanti come alcol, cibi contenenti nitrati e odori intensi.
La terapia farmacologica si basa su farmaci per il trattamento di un attacco acuto e una profilassi farmacologica di mantenimento per ridurre il numero di attacchi.
La maggior parte dei pazienti richiede una terapia preventiva. Nei pazienti con cefalea a grappolo episodica, con attacchi stagionali, può essere sufficiente solo la terapia dell’attacco acuto, o una prevenzione a breve termine.
Trattamento acuto - Le terapie di prima scelta si basano su triptani o ossigeno al 100% ad alto flusso. Le due terapie non sono state confrontate in studi clinici.
I triptani sono consigliati in formulazioni sottocutanee o intranasali, che hanno un inizio di effetto più rapido. Vanno somministrati il prima possibile all’inizio dell’attacco.
Sono controindicati nei pazienti con cardiopatia ischemica, ipertensione non controllata, vasospasmo coronarico o pregresso ictus o TIA.
Sumatriptan s.c.
- È la terapia più efficace. La dose di 3 mg è efficace per alcuni pazienti; la massima dose singola è di 6 mg.
- La scheda tecnica limita le somministrazioni a due al giorno, che possono essere a distanza di un’ora. Tuttavia, è meglio ripetere la dose non prima di due ore dalla dose iniziale, poiché la frequenza degli attacchi di cefalea a grappolo varia tipicamente tra due e sei al giorno.
- Vengono somministrati controlateralmente al lato del dolore, perché spesso è presente rinorrea o congestione nasale omolaterale al dolore. La dose di triptano intranasale può essere ripetuta una volta, se necessario, dopo 2 ore.
L'ossigeno viene somministrato tramite una maschera ben aderente a 12 L/minuto per 15-20 minuti.
Terapie ponte - Nonostante la mancanza di studi randomizzati di supporto, i cortisonici vengono spesso prescritti come terapia transitoria durante la titolazione di terapie profilattiche il cui effetto richiede tempo.
I corticosteroidi possono essere somministrati per via orale o endovenosa, oppure iniettati nel nervo grande occipitale.
L'uso prolungato deve essere ridotto al minimo a causa degli effetti avversi.
I consulenti di UpToDate consigliano prednisone orale 60-100 mg/d per almeno cinque giorni e poi una riduzione di 10 mg ogni giorno.
Una strategia alternativa è il blocco del nervo grande occipitale con infiltrazione di anestetico locale e metilprednisolone depot.
Terapie profilattiche - Possono essere indicate a lungo termine in pazienti con cefalea a grappolo cronica, o stagionalmente in pazienti con cefalea a grappolo episodica.
Il verapamil è il farmaco di prima scelta. È stato valutato in uno studio randomizzato e controllato: nell'80% dei pazienti ha dimezzato la frequenza degli attacchi e il 26% è rimasto senza attacchi.
Sono utili entrambe le formulazioni a rilascio regolare o prolungato, ma non sono disponibili studi comparativi diretti.
Il verapamil ha un'efficacia dose-dipendente e le dosi necessarie per il controllo della malattia possono essere superiori alla dose abituale. A volte gli specialisti possono prescrivere fino a 960 mg suddivisi più volte al giorno.
I consulenti di UpToDate consigliano di iniziare con 80 mg tre volte al giorno e di aumentare la dose totale giornaliera di 80 mg ogni 10-14 giorni, in base alla tollerabilità.
È consigliato un monitoraggio ECG prima di iniziare la terapia con verapamil, durante la titolazione e anche dopo aver raggiunto la dose di mantenimento.
È possibile che si sviluppino aritmie nel 20% dei pazienti trattati (blocchi di I e II grado, ritmo giunzionale, blocchi di branca e bradicardia).
Il trattamento deve durare per la durata prevista di un attacco più alcune settimane dopo la fine del cluster.
Per la sospensione del verapamil, è assolutamente consigliata una riduzione lenta per evitare complicanze cardiache, con decrementi di 80 mg ogni una o due settimane.
Va notato che l’uso del verapamil è supportato da solide evidenze scientifiche, ma in Italia non è autorizzato per questa indicazione. Al paziente va fatto firmare un consenso informato.
Il litio è considerato una terapia profilattica di seconda scelta. Esistono pochi studi controllati. In uno studio ha avuto un'efficacia simile a quella del verapamil, ma con un maggior numero di effetti avversi (29% vs 12%).
La posologia è inferiore a quella utilizzata nel disturbo bipolare: si cerca di ottenere una concentrazione plasmatica compresa tra 0,6 e 0,8 mmol/L.
L'uso del litio è limitato dagli effetti avversi a lungo termine, dalla tossicità e dalla necessità di un monitoraggio costante.
In pazienti con cefalea a grappolo resistente alle terapia con verapamil, litio e altri farmaci, è stato utilizzato gabapentin a 1800 mg/d.
Il topiramato si è dimostrato efficace in un singolo studio in aperto. Ha tuttavia effetti avversi cognitivi che possono limitarne l'uso.
Attualmente vengono studiati altri approcci terapeutici come gli anticorpi monoclonali (fremanezumab e galcanezumab), terapie di neuromodulazione (elettrostimolazione del ganglio sfenopalatino, del nervo occipitale e del nervo vago) e l’iniezione di tossina botulinica nel ganglio sfenopalatino.
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Lancet Neurol. 2018 Jan;17(1):75-83
Gilberto Lacchia - Pubblicato 19/12/2022 - Aggiornato 19/12/2022
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