[Tempo di lettura: 4 min]
Il centro di farmacovigilanza dell’OMS ha analizzato una serie di segnalazioni di emorragie gastroenteriche in pazienti che assumevano l’associazione rivaroxaban e amiodarone. La prescrizione di questa associazione può essere particolarmente rischiosa in pazienti con insufficienza epatica o renale o che assumono altri farmaci potenzialmente interagenti o che aumentano il rischio emorragico.
Nel 2021, il Centro di monitoraggio dei farmaci dell'OMS ha analizzato 24 segnalazioni di emorragie digestive attribuite a un'interazione tra rivaroxaban e amiodarone, registrate nel loro database di farmacovigilanza fino al dicembre 2020. Tutti i casi erano gravi e tre pazienti sono morti.
La maggior parte dei pazienti erano anziani, con età mediana di 74 anni (range 34 - 91 anni). Le posologie di rivaroxaban e amiodarone, quando note, restavano entro i limiti delle dosi raccomandate in scheda tecnica.
Il rivaroxaban viene metabolizzato nel fegato attraverso gli isoenzimi CYP3A4 e CYP2J2 e viene eliminato per via renale, attraverso la secrezione mediata dalla glicoproteina P. È quindi possibile che si sviluppi una tossicità dose-dipendente se somministrato a pazienti che soffrono di insufficienza epatica o insufficienza renale o a pazienti che assumono inibitori degli isoenzimi del citocromo P450.
L'amiodarone subisce un ampio metabolismo epatico, soprattutto attraverso l'enzima CYP3A4 e diversi altri. L'amiodarone e il suo metabolita attivo sono anche moderati inibitori della glicoproteina P. Espone quindi ad un aumento delle concentrazioni plasmatiche del rivaroxaban e a un aumento del rischio emorragico.
L'amiodarone, inoltre, ha un'emivita molto lunga (da 20 a 100 giorni) e ciò può impedire di riconoscere l'interazione farmacologica nei casi in cui il farmaco sia stato sospeso da tempo.
In 5 dei casi analizzati era presente un'insufficienza renale, che è un fattore di rischio per il sovradosaggio del rivaroxaban, dato che un terzo del farmaco viene eliminato nelle urine immodificato.
In 11 casi, erano presenti almeno altri 4 fattori che contribuivano all'aumento del rischio emorragico da rivaroxaban: soprattutto farmaci associati con interazioni farmacocinetiche o che comportavano un aumento del rischio emorragico (p.es. antiaggreganti).
In pratica - Rivaroxaban e gli altri xabani, apixaban ed edoxaban, come tutti gli anticoagulanti, aumentano il rischio emorragico. La loro gestione è tanto più delicata in quanto il rischio emorragico, o trombotico in caso di inefficacia, aumenta in diverse situazioni, senza la disponibilità di un test biologico utilizzabile di routine per quantificare il loro effetto anticoagulante.
Occorre prudenza nel prescrivere amiodarone e rivaroxaban in associazione, valutando il rapporto rischio/beneficio su base individuale, soprattutto nei pazienti vulnerabili.
La decisione di prescrivere amiodarone e rivaroxaban in associazione è anche un'opportunità per rivedere i farmaci assunti dal paziente, soprattutto quando vengono prescritti più farmaci antitrombotici.
Nel 2021, il Centro di monitoraggio dei farmaci dell'OMS ha analizzato 24 segnalazioni di emorragie digestive attribuite a un'interazione tra rivaroxaban e amiodarone, registrate nel loro database di farmacovigilanza fino al dicembre 2020. Tutti i casi erano gravi e tre pazienti sono morti.
La maggior parte dei pazienti erano anziani, con età mediana di 74 anni (range 34 - 91 anni). Le posologie di rivaroxaban e amiodarone, quando note, restavano entro i limiti delle dosi raccomandate in scheda tecnica.
Il rivaroxaban viene metabolizzato nel fegato attraverso gli isoenzimi CYP3A4 e CYP2J2 e viene eliminato per via renale, attraverso la secrezione mediata dalla glicoproteina P. È quindi possibile che si sviluppi una tossicità dose-dipendente se somministrato a pazienti che soffrono di insufficienza epatica o insufficienza renale o a pazienti che assumono inibitori degli isoenzimi del citocromo P450.
L'amiodarone subisce un ampio metabolismo epatico, soprattutto attraverso l'enzima CYP3A4 e diversi altri. L'amiodarone e il suo metabolita attivo sono anche moderati inibitori della glicoproteina P. Espone quindi ad un aumento delle concentrazioni plasmatiche del rivaroxaban e a un aumento del rischio emorragico.
L'amiodarone, inoltre, ha un'emivita molto lunga (da 20 a 100 giorni) e ciò può impedire di riconoscere l'interazione farmacologica nei casi in cui il farmaco sia stato sospeso da tempo.
In 5 dei casi analizzati era presente un'insufficienza renale, che è un fattore di rischio per il sovradosaggio del rivaroxaban, dato che un terzo del farmaco viene eliminato nelle urine immodificato.
In 11 casi, erano presenti almeno altri 4 fattori che contribuivano all'aumento del rischio emorragico da rivaroxaban: soprattutto farmaci associati con interazioni farmacocinetiche o che comportavano un aumento del rischio emorragico (p.es. antiaggreganti).
In pratica - Rivaroxaban e gli altri xabani, apixaban ed edoxaban, come tutti gli anticoagulanti, aumentano il rischio emorragico. La loro gestione è tanto più delicata in quanto il rischio emorragico, o trombotico in caso di inefficacia, aumenta in diverse situazioni, senza la disponibilità di un test biologico utilizzabile di routine per quantificare il loro effetto anticoagulante.
Occorre prudenza nel prescrivere amiodarone e rivaroxaban in associazione, valutando il rapporto rischio/beneficio su base individuale, soprattutto nei pazienti vulnerabili.
La decisione di prescrivere amiodarone e rivaroxaban in associazione è anche un'opportunità per rivedere i farmaci assunti dal paziente, soprattutto quando vengono prescritti più farmaci antitrombotici.
Esistono indicazioni cliniche per l'associazione antiaggregante/anticoagulante, ma in alcuni casi può essere appropriata la deprescrizione di un farmaco antiaggregante non necessario, che aumenterebbe ulteriormente il rischio emorragico.
Amiodarone and rivaroxaban and gastrointestinal haemorrhage
WHO Pharmaceuticals Newsletter 2021;(4):13-20
Gilberto Lacchia - Pubblicato 17/12/2022 - Aggiornato 17/12/2022
Amiodarone and rivaroxaban and gastrointestinal haemorrhage
WHO Pharmaceuticals Newsletter 2021;(4):13-20
Gilberto Lacchia - Pubblicato 17/12/2022 - Aggiornato 17/12/2022
Commenti
Posta un commento