444 - Rivista Prescrire: la lista dei principi attivi da evitare

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Per l'undicesimo anno consecutivo, la rivista Prescrire pubblica una revisione dei farmaci che, secondo i suoi revisori, sono da evitare. Lo scopo di questo elenco, revisionato e pubblicato ogni anno, è quello di documentare i farmaci che i consulenti della rivista ritengono più dannosi che utili.

Uno degli obiettivi principali di Prescrire è quello di fornire agli operatori sanitari, e quindi ai pazienti, informazioni chiare, concise, affidabili e aggiornate di cui hanno bisogno per la loro pratica, senza conflitti di interesse commerciali.

L'organizzazione di Prescrire si basa su un'ampia rete di revisori (specialisti della materia, metodologi e professionisti rappresentativi dei lettori), un processo editoriale collettivo, con molteplici controlli di qualità e verifiche incrociate durante la stesura di un articolo.

L'immissione in commercio di nuovi farmaci, nuove evidenze, nuovi dati sugli effetti avversi, mette costantemente in discussione il rapporto rischio-beneficio e la scelta delle opzioni terapeutiche.

La valutazione dei farmaci da parte di Prescrire si basa su una ricerca metodica e riproducibile della letteratura e su un'analisi collettiva secondo un processo rigoroso:

• valutazione dei dati di efficacia, dando priorità a quelli con il più alto livello di evidenza, e in primo luogo a quelli provenienti da studi randomizzati e controllati in doppio cieco;
• confronto con il trattamento di riferimento (farmacologico o non farmacologico), quando esiste;
• analisi dei risultati basata sugli endpoint clinici più rilevanti per i pazienti, al di là degli endpoint surrogati come i risultati biologici, che non abbiano dimostrazioni di efficacia sulla qualità di vita del paziente.

L'analisi degli effetti avversi di un farmaco è complessa, poiché spesso sono meno studiati della sua efficacia. Questa discrepanza pesa di per sé sulla determinazione del rapporto rischio-beneficio.

L'analisi del profilo delle reazioni avverse di un farmaco si basa su vari segnali provenienti da studi clinici, studi farmacologici e dati di farmacologia animale.

Al momento dell'autorizzazione all'immissione in commercio rimangono molte incertezze. Alcuni effetti avversi rari ma gravi possono non essere identificati durante gli studi di autorizzazione, ed essere identificati solo dopo diversi anni di utilizzo da parte di un numero maggiore di pazienti.

La valutazione empirica del rapporto rischio-beneficio di un farmaco, basata sull'esperienza personale, è importante ma è soggetta a bias che riducono notevolmente il livello di evidenza dei suoi risultati.

Per esempio, a volte vengono riportati i risultati nella terapia di particolari malattie senza sapere in che misura ciò sia causato dal farmaco o quale ruolo giochino altri fattori: il decorso naturale della malattia, l'effetto placebo, l'effetto di un altro trattamento assunto all'insaputa del curante, il cambiamento dello stile di vita o della dieta, ecc.

I dati sperimentali ottenuti da pazienti che hanno partecipato a studi clinici, in particolare a studi randomizzati in doppio cieco rispetto al trattamento di riferimento, sono il metodo migliore per evitare pregiudizi che possono essere introdotti dalle valutazioni che coinvolgono solo l'osservazione non comparativa di un piccolo numero di pazienti.

Questa revisione annuale copre tutti i principi attivi esaminati da Prescrire tra il 2010 e il 2021, autorizzati nell'Unione Europea o in Francia.

La lista del 2022 contiene 105 principi attivi elencati per area terapeutica e, all'interno di ogni area, ordinati alfabeticamente secondo la denominazione internazionale.

I principi attivi sono:

• farmaci efficaci, ma che, alla luce della situazione clinica, espongono i pazienti a rischi sproporzionati rispetto ai benefici che apportano;
• farmaci più vecchi il cui uso è superato perché altri farmaci più recenti hanno un rapporto rischio-beneficio più favorevole;
• farmaci più recenti, il cui rapporto rischio-beneficio è meno favorevole rispetto a quello dei farmaci più vecchi;
• farmaci che non hanno dimostrato di essere più efficaci di un placebo e che sono soggetti a effetti avversi particolarmente gravi.

Le ragioni principali di un rapporto rischio-beneficio sfavorevole sono spiegate caso per caso. Se esistono opzioni migliori, queste vengono illustrate brevemente.

Tra i principi attivi elencati, se ne possono ricordare alcuni che hanno un discreto utilizzo in medicina generale sono:

• Dronedarone: un antiaritmico meno efficace dell'amiodarone nel prevenire le recidive di fibrillazione atriale, con almeno altrettanti effetti avversi gravi, tra cui quelli epatici, polmonari e cardiaci.
• Ivabradina: può causare disturbi visivi e cardiovascolari, tra cui infarto miocardico, bradicardia talvolta grave e altre aritmie.
• Olmesartan: un sartano, non più efficace di altri sartani, ma che espone a un'enteropatia con diarrea cronica talvolta grave e calo ponderale, epatiti autoimmuni e forse a un eccesso di mortalità cardiovascolare.
• Ranolazina (non commercializzata in Francia): un antianginoso con un meccanismo d'azione poco chiaro, ed effetti avversi sproporzionati rispetto al minimo effetto di riduzione del numero di crisi anginose: disturbi digestivi, disturbi neuropsicologici, palpitazioni, bradicardia, ipotensione arteriosa, prolungamento dell'intervallo QT, edemi periferici.
• Aceclofenac e diclofenac orali: sono associati a un aumento degli eventi avversi cardiovascolari (tra cui infarto miocardico e insufficienza cardiaca) e dei decessi per cause cardiovascolari rispetto ad altri FANS altrettanto efficaci.
• Celecoxib, etoricoxib: sono associati a un maggior numero di eventi cardiovascolari (tra cui trombosi e infarto miocardico) e degli eventi avversi cutanei rispetto ad altri FANS ugualmente efficaci.
• Ketoprofene gel: è associato a una maggiore fotosensibilizzazione (eczema, eruzioni bollose) rispetto ad altri FANS topici altrettanto efficaci.
• Meloxicam, piroxicam e tenoxicam orali: sono associati a un aumento dei disturbi gastrointestinali e cutanei (tra cui anche sindromi di Stevens-Johnson e Lyell), senza essere più efficaci di altri FANS.
• Denosumab: ha un'efficacia modesta nella prevenzione delle fratture osteoporotiche e non ha un'efficacia clinica dimostrata nella perdita di massa ossea nel cancro alla prostata. Ha effetti collaterali sproporzionati rispetto all’effetto: dolori lombari, muscolari e ossei, fratture multiple dopo la sospensione, osteonecrosi, alterazioni immunitarie e infezioni gravi (compresa l'endocardite) a causa dei suoi effetti immunosoppressivi.
• Domperidone: è un neurolettico che può causare aritmie, ictus ischemici e morti improvvise, effetti avversi sproporzionati rispetto ai sintomi trattati e alla sua scarsa efficacia per nausea e vomito e nel reflusso gastroesofageo.
• Moxifloxacina: un chinolonico non più efficace di altri, che può causare sindrome di Lyell, epatiti fulminanti e un maggior numero di aritmie.
• Citalopram ed escitalopram: questi SSRI sono associati a un aumento dell’intervallo QT, torsades de pointes e morti improvvise rispetto ad altri antidepressivi della stessa classe, e a conseguenze più gravi in caso di sovradosaggio.

In alcuni casi, i giudizi e le conclusioni dei revisori della rivista Prescrire possono sembrare eccessivi nel consigliare di evitare principi attivi che noi abbiamo spesso utilizzato nella nostra pratica quotidiana.

I dati su cui sono basate queste valutazioni, riviste ogni anno, sono tuttavia ampiamente disponibili e verificabili sulla base di riferimenti bibliografici forniti costantemente.

Va anche ricordato che, molto spesso, quando un farmaco viene tolto dal commercio da un’autorità regolatoria, si può constatare che la rivista Prescrire da anni consigliava di sospenderne l’autorizzazione.



Towards better patient care: drugs to avoid in 2022
Prescrire Int 2022; 31 (234): 50-1 - 50-10.









Gilberto Lacchia - Pubblicato 14/12/2022 - Aggiornato 14/12/2022