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Le trombosi venose profonde non sono eventi rari. Quelle degli arti inferiori sono le più comuni in medicina generale. La terapia anticoagulante ha lo scopo di evitare l’estensione della trombosi, un’embolia polmonare e le recidive. La durata minima della terapia anticoagulante è di tre mesi.
Le ostruzioni trombotiche di una vena profonda degli arti inferiori si distinguono in prossimali (al di sopra del ginocchio) e distali (limitate al polpaccio).
I segni suggestivi di trombosi venosa profonda (TVP) di un arto inferiore sono edema, dolore e arrossamento. Può essere presente una dolorabilità dell’arto, febbricola, distensione delle vene superficiali.
Per predire la probabilità di TVP, il punteggio di Wells per la TVP è quello meglio valutato.
Il punteggio totale indica la probabilità clinica di trombosi venosa profonda:
Con un punteggio inferiore a 3, può essere utile il dosaggio del D-dimero:
Il D-dimero può risultare falsamente negativo se controllato troppo presto, in quanto riflette la degradazione della fibrina e non la sua formazione.
L’utilità del D-dimero si riduce in situazioni in cui la concentrazione ematica è spesso maggiore dei range considerati “normali”, anche senza tromboembolia:
Le ostruzioni trombotiche di una vena profonda degli arti inferiori si distinguono in prossimali (al di sopra del ginocchio) e distali (limitate al polpaccio).
I segni suggestivi di trombosi venosa profonda (TVP) di un arto inferiore sono edema, dolore e arrossamento. Può essere presente una dolorabilità dell’arto, febbricola, distensione delle vene superficiali.
Per predire la probabilità di TVP, il punteggio di Wells per la TVP è quello meglio valutato.
Il punteggio totale indica la probabilità clinica di trombosi venosa profonda:
- punteggio negativo o uguale a 0: probabilità significativamente ridotta;
- punteggio pari a 1 o 2: poco discriminante;
- punteggio uguale o superiore a 3: probabilità significativamente aumentata.
Con un punteggio inferiore a 3, può essere utile il dosaggio del D-dimero:
- un D-dimero < 500 ng/ml permette di escludere la TVP con un basso rischio di errore;
- con un D-dimero > 500 ng/ml è necessario escludere la TVP con un ecodoppler venoso;
Il D-dimero può risultare falsamente negativo se controllato troppo presto, in quanto riflette la degradazione della fibrina e non la sua formazione.
L’utilità del D-dimero si riduce in situazioni in cui la concentrazione ematica è spesso maggiore dei range considerati “normali”, anche senza tromboembolia:
- età >60 anni
- periodo postoperatorio
- traumi
- infarto miocardico
- insufficienza cardiaca
- infezioni
- neoplasie maligne
- epatopatie
- gravidanza
I pazienti con sospetta TVP (punteggio di Wells ≥2) dovrebbero eseguire tempestivamente ulteriori indagini. Secondo le linee guida NICE, dovrebbe essere eseguito un ecodoppler venoso entro 4 ore. Se ciò non fosse possibile, è consigliata la somministrazione di una eparina a basso peso molecolare in attesa degli esami di diagnostica per immagini, secondo il principio "Trattare, fino a prova contraria".
Diagnosi differenziale - Le trombosi venose superficiali si possono distinguere da un cordone venoso palpabile di una vena superficiale e raramente sono causa di embolia polmonare.
Altre possibili cause di edemi della gamba, che si possono confondere con una TVP sono:
Fattori scatenanti - I fattori di rischio di TVP ed embolia polmonare sono molteplici:
Altri fattori che aumentano il rischio di TVP sono:
anamnesi personale o familiare di TVP;
Il rischio di recidiva delle TVP della gamba è 2 volte inferiore, rispetto a quelle della coscia.
Diagnosi differenziale - Le trombosi venose superficiali si possono distinguere da un cordone venoso palpabile di una vena superficiale e raramente sono causa di embolia polmonare.
Altre possibili cause di edemi della gamba, che si possono confondere con una TVP sono:
- Strappo muscolare, lesione da torsione della gamba
- Edema di un arto inferiore paralizzato
- Linfangite o ostruzione linfatica
- Insufficienza venosa
- Rottura di una cisti di Baker
- Patologia infiammatoria del ginocchio
- Erisipela
- Edema da farmaci (nifedipina)
Fattori scatenanti - I fattori di rischio di TVP ed embolia polmonare sono molteplici:
- lesioni neurologiche, neurochirurgia, politraumi;
- neoplasie, con maggior rischio in caso di chemioterapia;
- traumi o immobilizzazione;
- ictus cerebrale;
- meno frequentemente, infarto miocardico, insufficienza cardiaca, malattie infettive, ricovero ospedaliero o immobilizzazione prolungata, gravidanza.
Altri fattori che aumentano il rischio di TVP sono:
anamnesi personale o familiare di TVP;
- età avanzata;
- obesità;
- fumo;
- sesso maschile;
- trombofilia.
Il rischio di recidiva delle TVP della gamba è 2 volte inferiore, rispetto a quelle della coscia.
A 5 anni aumenta del 30% il rischio di sindrome post-trombotica (dolore all’arto, varicosità, edemi, pigmentazione cutanea, ulcere).
Terapia
Le opzioni terapeutiche sono diverse:
Tra gli anticoagulanti diretti, l’apixaban pare avere il miglior rapporto rischio/beneficio ed è quello considerato di prima scelta dai revisori della rivista Prescrire.
In caso di TVP, la posologia è di 10 mg due volte al giorno per 7 giorni, seguiti da 5 mg due volte al giorno.
In caso di sospetto clinico elevato, è prudente eseguire almeno un'iniezione di eparina prima di iniziare l'apixaban, in attesa della conferma della diagnosi.
Le eparine a basso peso molecolare (EBPM) hanno tutte un profilo di efficacia simile. Quelle utilizzate da più tempo sono enoxaparina e nadroparina.
La dose di EBPM dipende dal peso del paziente e dalla funzione renale. Durante la terapia, soprattutto se a lungo termine, la funzione renale va monitorata perché improvvise riduzioni possono aumentare il rischio emorragico.
Gravidanza - Sono controindicati tutti gli anticoagulanti orali. In caso di TVP le EBPM sono la scelta migliore: non attraversano la placenta e non hanno effetti teratogeni o emorragici sul feto.
Se utilizzate in prossimità del parto, tuttavia, espongono la madre a emorragie durante il parto, sia vaginale sia con taglio cesareo.
Possono causare anche ematomi durante l'anestesia epidurale: pertanto l'anestesia epidurale deve essere eseguita almeno 12-24 ore dopo la somministrazione di EBPM e almeno 6-24 ore dopo la somministrazione di eparina non frazionata.
Durata della terapia anticoagulante - È di almeno 3 mesi. In caso di TVP prossimale, con un evento scatenante transitorio (p.es. intervento chirurgico), il periodo di 3 mesi è sufficiente.
Nelle TVP di un arto inferiore in un paziente oncologico, la terapia anticoagulante di solito si prolunga per più di 3 mesi, anche oltre i 6 mesi, preferibilmente con una EBPM.
La terapia anticoagulante a tempo indeterminato, purché il rischio emorragico sia accettabile, è giustificata in alcune situazioni:
Thrombose veineuse profonde d'un membre inférieur
L'essentiel sur les soins de premier choix
La revue Prescrire - Febbraio 2022
Deep vein thrombosis
InnovAiT, 2020, 13(6), 344–351
Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis.
BMJ. 2013 May 3;346:f2492
Gilberto Lacchia - Pubblicato 16/09/2022 - Aggiornato 16/09/2022
Terapia
Le opzioni terapeutiche sono diverse:
- Anticoagulante sistemico diretto
- Eparina a basso peso molecolare seguita da warfarin
- Eparina a basso peso molecolare
- Fondaparinux
- insufficienza renale con eGFR <15
- epatopatia con disturbo della coagulazione
- peso inferiore a 50 kg o superiore a 120 kg
- uso concomitante di un farmaco che aumenta il rischio emorragico
- trombofilia con sindrome antifosfolipidica
Tra gli anticoagulanti diretti, l’apixaban pare avere il miglior rapporto rischio/beneficio ed è quello considerato di prima scelta dai revisori della rivista Prescrire.
In caso di TVP, la posologia è di 10 mg due volte al giorno per 7 giorni, seguiti da 5 mg due volte al giorno.
In caso di sospetto clinico elevato, è prudente eseguire almeno un'iniezione di eparina prima di iniziare l'apixaban, in attesa della conferma della diagnosi.
Le eparine a basso peso molecolare (EBPM) hanno tutte un profilo di efficacia simile. Quelle utilizzate da più tempo sono enoxaparina e nadroparina.
La dose di EBPM dipende dal peso del paziente e dalla funzione renale. Durante la terapia, soprattutto se a lungo termine, la funzione renale va monitorata perché improvvise riduzioni possono aumentare il rischio emorragico.
Gravidanza - Sono controindicati tutti gli anticoagulanti orali. In caso di TVP le EBPM sono la scelta migliore: non attraversano la placenta e non hanno effetti teratogeni o emorragici sul feto.
Se utilizzate in prossimità del parto, tuttavia, espongono la madre a emorragie durante il parto, sia vaginale sia con taglio cesareo.
Possono causare anche ematomi durante l'anestesia epidurale: pertanto l'anestesia epidurale deve essere eseguita almeno 12-24 ore dopo la somministrazione di EBPM e almeno 6-24 ore dopo la somministrazione di eparina non frazionata.
Durata della terapia anticoagulante - È di almeno 3 mesi. In caso di TVP prossimale, con un evento scatenante transitorio (p.es. intervento chirurgico), il periodo di 3 mesi è sufficiente.
Nelle TVP di un arto inferiore in un paziente oncologico, la terapia anticoagulante di solito si prolunga per più di 3 mesi, anche oltre i 6 mesi, preferibilmente con una EBPM.
La terapia anticoagulante a tempo indeterminato, purché il rischio emorragico sia accettabile, è giustificata in alcune situazioni:
- TVP senza causa identificata;
- alcune trombofilie;
- recidiva di trombosi.
Thrombose veineuse profonde d'un membre inférieur
L'essentiel sur les soins de premier choix
La revue Prescrire - Febbraio 2022
Deep vein thrombosis
InnovAiT, 2020, 13(6), 344–351
Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis.
BMJ. 2013 May 3;346:f2492
Gilberto Lacchia - Pubblicato 16/09/2022 - Aggiornato 16/09/2022
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