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427 - Interazioni tra inibitori di pompa e inibitori della tirosina chinasi

[Tempo di lettura: 5 min] 
Gli inibitori della tirosina chinasi sono una classe che raggruppa numerosi farmaci chemioterapici orali. Per essere assorbiti richiedono un ambiente acido e l’associazione con inibitori della secrezione acida gastrica può ridurne l'assorbimento al punto da compromettere l’efficacia della chemioterapia e incidere sulla sopravvivenza dei malati oncologici.

L'uso di chemioterapici orali permette flessibilità, comodità nell'autosomministrazione domiciliare, un'esposizione prolungata al farmaco e una migliore qualità di vita rispetto alla chemioterapia tradizionale somministrata per infusione endovenosa in un ambulatorio ospedaliero.

L'uso di questi farmaci, tuttavia, aumenta anche il rischio di interazioni farmaco-farmaco, se il medico di medicina generale non rileva prontamente le possibili interazioni a rischio.

Alla classe degli inibitori della tirosin-chinasi (TKI) appartengono numerosi chemioterapici orali.

I TKI sono indicati in diversi tipi di neoplasia: per esempio erlotinib per il carcinoma polmonare non a piccole cellule metastatico e il carcinoma pancreatico metastatico, sunitinib per il carcinoma a cellule renali, imatinib, dasatinib e nilotinib per la leucemia mieloide cronica e sorafenib per il carcinoma epatico.

Gli inibitori della pompa protonica (IPP) e gli antistaminici anti-H2 sono ampiamente utilizzati e possono interagire con i TKI.

La soppressione cronica dell'acidità può ridurre l'efficacia di farmaci che richiedono un ambiente acido per l'assorbimento.

L'associazione di TKI e PPI causa un'interazione farmaco-farmaco di tipo farmacocinetico, che riduce l'assorbimento del TKI a causa dell'aumento del pH gastrico. La riduzione dell’assorbimento indotta dagli anti-H2 è meno intenso data il minor effetto antiacido di questi farmaci.

Nel 2019 uno studio sull'uso concomitante di TKI e IPP aveva rilevato un aumento del 16% del rischio di morte in tutta la coorte, che consisteva in pazienti che utilizzavano diversi TKI indicati per diversi tipi di tumore. Gli autori ipotizzavano che potesse esserci un effetto di classe, probabilmente dovuto al ridotto assorbimento dei TKI in presenza di IPP.

Nei pazienti con tumore polmonare trattati con TKI, l'aumento del rischio di morte in caso di associazione con IPP era del 21%.

In una metanalisi pubblicata a giugno, gli autori hanno selezionato 12 studi su pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule, valutando l’effetto dell’associazione dei TKI con farmaci soppressori dell’acidità (IPP e anti-H2).

La metanalisi ha rilevato che l’assunzione di farmaci soppressori dell’acidità gastrica si associava a una riduzione della sopravvivenza libera da malattia (HR 1,66) e della sopravvivenza globale (HR 1,50) indipendentemente dal tipo di TKI assunto e dal tempo di somministrazione concomitante.

Inoltre, è stato osservato un aumento del rischio di epatotossicità (OR 1,98) nei pazienti che assumevano un soppressore della secrezione acida gastrica associati a un TKI. Anche questo effetto avverso può essere in rapporto a una interazione con gli IPP che sono substrati degli stessi enzimi coinvolti nel metabolismo di molti TKI (glicoproteina P e BCRP).

Gli autori concludono che l’associazione di TKI e inibitori della secrezione acida gastrica dovrebbe essere evitata il più possibile. Citano uno studio in cui, anche separando l’assunzione di gefitinib e IPP o anti-H2 di 12 ore, si è osservata una riduzione della sopravvivenza libera da malattia.

In pratica - L'uso di IPP può far parte di una cascata prescrittiva per contrastare la dispepsia e i sintomi di reflusso associati all'assunzione di più farmaci per via orale.

Alcuni TKI possono essi stessi causare importanti effetti avversi gastrointestinali, per esempio erlotinib (emorragie e perforazioni gastrointestinali).

Anche l'uso di FANS dovrebbe essere rivalutato, in quanto innesca l'uso di PPI per la protezione gastrica.

I pazienti affetti da reflusso gastroesofageo potrebbero necessitare di un ulteriore controllo, in quanto la semplice sospensione degli IPP potrebbe non essere una soluzione accettabile. A questi pazienti può essere consigliato di assumere il TKI con una bevanda acida per rendere lo stomaco temporaneamente acido per un migliore assorbimento del TKI, anche se stanno assumendo IPP.

In generale, l'associazione di soppressori della secrezione acida gastrica e TKI dovrebbe essere evitato. Laddove non fosse possibile, gli anti-H2 sono i farmaci di prima scelta accompagnati da un attento monitoraggio della funzionalità epatica.

Se è sufficiente l’uso di antiacidi, questi andrebbero somministrati 4 ore prima o 2 ore dopo la dose giornaliera di TKI.



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