Attualmente non esiste un test utilizzabile di routine (come l'INR per il warfarin) per quantificare l'effetto anticoagulante che si manifesta in 2-4 ore. L'emivita di eliminazione plasmatica è dell'ordine di circa 12 ore. La durata relativamente breve dell'effetto è un vantaggio in caso di sovradosaggio o emorragia, mentre è svantaggiosa in caso di sottodosaggio o di mancata somministrazione.
La loro prescrizione implica la presa in carico di situazioni a maggior rischio emorragico o trombotico, e il monitoraggio dell'evoluzione delle condizioni del paziente: nuova malattia, introduzione o sospensione di altri farmaci, ecc.
Situazioni che aumentano il rischio emorragico
I fattori di rischio di emorragia maggiore durante la terapia con xabani sono:
- Età avanzata
- Pregresse emorragie digestive
- Pressione diastolica > 90 mmHg
- Politerapia (soprattutto associazione con aspirina o FANS)
- Anemia
- Insufficienza renale
In caso di insufficienza renale grave (ClCr 15-30 ml/min), la scheda tecnica europea raccomanda cautela o un aggiustamento posologico, a seconda del principio attivo. In caso di insufficienza renale moderata (ClCr 30-49 ml/min), le schede tecniche europee e statunitensi raccomandano o meno un aggiustamento posologico, a seconda della sostanza e della situazione clinica, mentre non prevedono aggiustamenti con una ClCr tra 50 e 80 mL/min.
L'uso degli xabani è sempre controindicato con una ClCr <15 ml/min.
Funzione epatica - Anche la riduzione della funzione epatica aumenta il rischio emorragico e riduce il metabolismo degli xabani con possibile sovradosaggio. Le schede tecniche europee controindicano l'utilizzo "in pazienti con malattia epatica associata a coagulopatia e rischio emorragico clinicamente rilevante." Per il rivaroxaban la controindicazione comprende anche i cirrotici in classe Child-Pugh B e C.
Indice di massa corporea - In uno studio su oltre 1300 pazienti in terapia con xabani il rischio di emorragia maggiore aumentava di 4-5 volte con un indice <18,5 kg/m2 rispetto a un indice normale o superiore a 25.
Secondo gli autori dello studio va considerata la riduzione del dosaggio nei pazienti sottopeso. Le schede tecniche europee non consigliano aggiustamenti posologici tranne che per l'edoxaban (30 mg se peso ≤60 kg).
Interazioni farmacologiche - Le principali interazioni sono quelle che coinvolgono il CYP 3A4 o la glicoproteina P (antiaritmici, calcioantagonisti, macrolidi, antimicotici azolici), o con i farmaci che alterano la funzione renale (diuretici, FANS, ACE inibitori, sartani). Un effetto emorragico additivo si ha in associazione a FANS, antiaggreganti piastrinici, antidepressivi SSRI, eparine, alcune prostaglandine, alcune cefalosporine o penicilline ad alto dosaggio e acido valproico.
Situazioni che aumentano il rischio trombotico
Essendo l'emivita breve, dimenticare o ritardare l'assunzione comporta un rischio trombotico per riduzione dell'effetto anticoagulante. Se una dose viene saltata, normalmente si raccomanda di prendere la dose dimenticata il più presto possibile nello stesso giorno e di assumere la dose abituale il giorno successivo. La dose successiva non deve essere aumentata.
Interazioni farmacologiche - I farmaci induttori del CYP 3A4 o della glicoproteina P (rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital o iperico) aumentano il metabolismo degli xabani diminuendone l'effetto, con conseguente rischio trombotico. Il rischio aumenta anche in associazione a farmaci che di per sé aumentano il rischio trombotico (terapie ormonali, antiandrogeni, ecc.).
Funzione renale - L'edoxaban ha un effetto ottimale con ClCr compresa tra 50 e 80 ml/min. In una popolazione con fibrillazione atriale non valvolare, il rischio di ischemia cerebrale raddoppiava nei soggetti con ClCr >95 ml/min.
In questa situazione la scheda tecnica statunitense controindica l'edoxaban, mentre quella europea non cita un cut-off preciso della ClCr e si limita ad avvertire che "nei pazienti con FANV ed elevata clearance della creatinina edoxaban deve essere usato solo dopo un'attenta valutazione del rischio tromboembolico ed emorragico individuale".
Sovrappeso e obesità - Le schede tecniche non raccomandano aggiustamenti posologici nei pazienti in sovrappeso o obesi. Tuttavia, per l'apixaban è noto che un peso superiore a 120 kg è stato associato a un'esposizione al farmaco inferiore del 30% rispetto a un peso compreso tra 65 kg e 85 kg.
Interazione con gli alimenti - Per il rivaroxaban non va dimenticata la sua particolare farmacocinetica che comporta una riduzione dell'assorbimento a stomaco vuoto per i dosaggi da 15 e 20 mg. Mentre le dosi da 2,5 e 10 mg possono essere assunte indifferentemente a stomaco pieno o vuoto, quelle superiori devono essere assunte a stomaco pieno, altrimenti si può avere una riduzione della biodisponibilità anche superiore al 30%, con aumento del rischio trombotico (→ La MHRA esorta a ricordare ai pazienti di assumere rivaroxaban 20 mg a stomaco pieno).
Gli altri xabani possono essere assunti con i pasti o a stomaco vuoto.
Apixaban, edoxaban, rivaroxaban: situations with a high risk of bleeding or thrombosis
Prescrire International 2020; 29 (219): 238-241.
Eliquis
EMA - Scheda tecnica europea
Xarelto
EMA - Scheda tecnica europea
Lixiana
EMA - Scheda tecnica europea
Increased risk of major bleeding in underweight patients with atrial fibrillation who were prescribed non-vitamin K antagonist oral anticoagulants
Heart Rhythm. 2017;14(4):501-507
Gilberto Lacchia
______________________________________
Pubblicato: 24/08/2020 Aggiornato: 07/10/2020
EMA - Scheda tecnica europea
Increased risk of major bleeding in underweight patients with atrial fibrillation who were prescribed non-vitamin K antagonist oral anticoagulants
Heart Rhythm. 2017;14(4):501-507
Gilberto Lacchia
______________________________________
Pubblicato: 24/08/2020 Aggiornato: 07/10/2020
Commenti
Posta un commento