La neutropenia è definita come la riduzione del numero assoluto di neutrofili (ANC) a valori <1500 cellule/microL.Definizioni
- Lieve - ANC ≥1000 e <1500 cell/microL
- Moderata - ANC ≥500 e <1000 cell/microL
- Grave - ANC <500 cell/microL
- Agranulocitosi - ANC <200 cell/microL
- Cronica - Durata superiore a 3 mesi
- Costituzionale - Neutropenia di lunga data, tipicamente fin dall'infanzia
- Granulocitopenia - Riduzione del numero di neutrofili, eosinofili e basofili
- Neutropenia isolata - Neutropenia senza associate anemia e/o trombocitopenia
Può indicare una malattia sistemica o ematologica sottostante e comporta un aumento del rischio di infezioni batteriche potenzialmente letali, che aumenta se la conta è inferiore a 1000 cell/microL e diventa ancora maggiore in caso di neutropenia grave.
Prima di attivarsi in approfondimenti diagnostici, va tenuta presente l'origine etnica: i soggetti di origine africana, afro-caraibica e arabo-medio-orientale, con frequenze dal 25 al 50%, hanno spesso una neutropenia benigna etnica che non comporta un aumento del rischio infettivo o altre manifestazioni cliniche. In questo gruppo di soggetti, quindi, si consigliano ulteriori accertamenti diagnostici solo se si trovano valori <1000 cell/microL.
Anamnesi - Il primo passo nella valutazione della neutropenia è un'accurata raccolta anamnestica recuperando, se possibile, tutti gli emocromi eseguiti in passato. Alcuni importanti aspetti dell'anamnesi sono:
Infezioni attive o pregresse o malattie infiammatorie (p.es. traumi, malattie reumatologiche).
Ulcere aftose episodiche e/o infezioni (p.es. una periodicità di 2-3 settimane può suggerire una neutropenia ciclica).
Tumori maligni ematologici già diagnosticati (p.es. linfoma, leucemia), altri tumori o segni clinici correlati (p.es. linfoadenopatia inspiegabile, febbre, sudorazione, perdita di peso).
Disturbi gastrointestinali (p.es. malattie infiammatorie intestinali o chirurgia bariatrica che possono compromettere l'assorbimento della vitamina B12, dei folati o del rame) o epatopatie (p.es. associate a infezioni, malattie reumatologiche o tumori maligni ematologici).
Infezioni (p.es. epatite, HIV, virus di Epstein-Barr [EBV], parassitosi intestinali).
Farmaci - Diverse classi di farmaci possono causare neutropenia (tabella). Nei casi gravi il farmaco in causa deve essere sospeso e spesso utilizzato un fattore di stimolazione delle colonie granulocitarie per ripristinare la conta dei neutrofili. Più spesso la neutropenia da farmaci è lieve o moderata ed è necessario soppesare i benefici relativi del trattamento farmacologico e i rischi di sepsi neutropenica.
Esposizioni personali e professionali - Dieta (p.es. il veganismo di lunga data può essere associato a carenza alimentare di vitamina B12), consumo eccessivo di alcol (che può essere associato a carenza di folati), esposizione ad agenti tossici sul lavoro o a casa (p.es. solventi organici) e storia dei viaggi (p.es. rischio di malaria, leishmania).
Storia familiare di neutropenia, sindromi da insufficienza midollare, altri disturbi ematologici, anomalie scheletriche o morti nella prima infanzia possono suggerire una sindrome da neutropenia congenita.
Striscio ematico - Può fornire indizi importanti nelle neutropenie di origine non determinata e spesso è già eseguito dal laboratorio di riferimento.
La presenza di linfociti T può suggerire una virosi (si osserva neutropenia nel 50% dei casi di mononucleosi infettiva e può comparire anche con infezioni da CMV o toxoplasma).
La presenza di grossi linfociti granulari può indicare molte condizioni autoimmuni o reattive o, meno comuni, malattie linfoproliferative.
Cause nutrizionali - Tra le possibili cause ci sono la carenza di B12 e/o folati (raramente in assenza di macrocitosi), oligoelementi come il rame o riduzioni caloriche estreme (anoressia nervosa).
Infezioni - La neutropenia si osserva nel 50% dei pazienti con HIV (e 5-10% negli asintomatici con infezione recente). Nelle epatiti croniche (B e C) si può osservare nel 5-6% dei casi ed è anche presente in infezioni da altri virus (EBV); si può avere neutropenia anche in infezioni quali febbre tifoide, brucellosi o tubercolosi.
Malattie autoimmuni - La neutropenia è una caratteristica non infrequente di condizioni come LES, artrite reumatoide, sindrome di Sjögren o connettiviti miste. Dal punto di vista pratico si può decidere di valutare gli anticorpi antinucleo (ANA), tenendo presente la loro scarsa sensibilità, il fattore reumatoide e/o antigeni nucleari estraibili (ENA).
Invio allo specialista - È giustificato ogni volta che si sospetti una malattia progressiva o grave. La presenza contemporanea di anemia e/o piastrinopenia o una neutropenia grave sono indicazione all'invio allo specialista. Ogni paziente con una neutropenia moderata merita almeno una discussione con l'ematologo. Studi prospettici condotti negli ultimi anni hanno mostrato che in un terzo dei pazienti con neutropenia isolata non si trova una causa anche dopo indagini accurate. Tuttavia, sintomi specifici possono manifestarsi nel tempo e può essere utile una rivalutazione periodica del paziente.
L'urgenza della valutazione della neutropenia è determinata dalle condizioni cliniche del paziente, dalla gravità della neutropenia e dalla presenza di segni preoccupanti sullo striscio ematico. La gestione delle infezioni e di altre condizioni di emergenza non deve essere ritardata dalla valutazione della causa della neutropenia.
Tutti i pazienti, indipendentemente dal livello di conta assoluta dei neutrofili (ANC), con segni di sepsi, instabilità emodinamica, compromissione respiratoria o altre emergenze cliniche, richiedono un ricovero immediato e una valutazione urgente.
I pazienti con ANC <500 cellule/microL o segni preoccupanti sullo striscio ematico (p.es. blasti leucemici, schistociti) devono essere valutati immediatamente e spesso richiedono il ricovero.
I pazienti asintomatici con neutropenia moderata (cioè da ≥500 a <1000 neutrofili/microL) e senza segni preoccupanti sullo striscio ematico dovrebbero ripetere un emocromo con formula entro 1-2 settimane, seguito da una valutazione ambulatoriale se la neutropenia persiste.
I pazienti asintomatici con ANC >1000 cellule/microL e nessun segno preoccupante sullo striscio ematico dovrebbero ripetere un emocromo con formula entro 2-6 settimane, seguito da una valutazione ambulatoriale se la neutropenia persiste.
Neutropenia in primary care
BMJ. 2014;349:g5340
Approach to the adult with unexplained neutropenia
UpToDate® - This topic last updated: Feb 21, 2020
Gilberto Lacchia
______________________________________
Pubblicato: 03/08/2020 Aggiornato: 03/08//2020
Anamnesi - Il primo passo nella valutazione della neutropenia è un'accurata raccolta anamnestica recuperando, se possibile, tutti gli emocromi eseguiti in passato. Alcuni importanti aspetti dell'anamnesi sono:
Infezioni attive o pregresse o malattie infiammatorie (p.es. traumi, malattie reumatologiche).
Ulcere aftose episodiche e/o infezioni (p.es. una periodicità di 2-3 settimane può suggerire una neutropenia ciclica).
Tumori maligni ematologici già diagnosticati (p.es. linfoma, leucemia), altri tumori o segni clinici correlati (p.es. linfoadenopatia inspiegabile, febbre, sudorazione, perdita di peso).
Disturbi gastrointestinali (p.es. malattie infiammatorie intestinali o chirurgia bariatrica che possono compromettere l'assorbimento della vitamina B12, dei folati o del rame) o epatopatie (p.es. associate a infezioni, malattie reumatologiche o tumori maligni ematologici).
Infezioni (p.es. epatite, HIV, virus di Epstein-Barr [EBV], parassitosi intestinali).
Farmaci - Diverse classi di farmaci possono causare neutropenia (tabella). Nei casi gravi il farmaco in causa deve essere sospeso e spesso utilizzato un fattore di stimolazione delle colonie granulocitarie per ripristinare la conta dei neutrofili. Più spesso la neutropenia da farmaci è lieve o moderata ed è necessario soppesare i benefici relativi del trattamento farmacologico e i rischi di sepsi neutropenica.
Esposizioni personali e professionali - Dieta (p.es. il veganismo di lunga data può essere associato a carenza alimentare di vitamina B12), consumo eccessivo di alcol (che può essere associato a carenza di folati), esposizione ad agenti tossici sul lavoro o a casa (p.es. solventi organici) e storia dei viaggi (p.es. rischio di malaria, leishmania).
Storia familiare di neutropenia, sindromi da insufficienza midollare, altri disturbi ematologici, anomalie scheletriche o morti nella prima infanzia possono suggerire una sindrome da neutropenia congenita.
Striscio ematico - Può fornire indizi importanti nelle neutropenie di origine non determinata e spesso è già eseguito dal laboratorio di riferimento.
La presenza di linfociti T può suggerire una virosi (si osserva neutropenia nel 50% dei casi di mononucleosi infettiva e può comparire anche con infezioni da CMV o toxoplasma).
La presenza di grossi linfociti granulari può indicare molte condizioni autoimmuni o reattive o, meno comuni, malattie linfoproliferative.
Cause nutrizionali - Tra le possibili cause ci sono la carenza di B12 e/o folati (raramente in assenza di macrocitosi), oligoelementi come il rame o riduzioni caloriche estreme (anoressia nervosa).
Infezioni - La neutropenia si osserva nel 50% dei pazienti con HIV (e 5-10% negli asintomatici con infezione recente). Nelle epatiti croniche (B e C) si può osservare nel 5-6% dei casi ed è anche presente in infezioni da altri virus (EBV); si può avere neutropenia anche in infezioni quali febbre tifoide, brucellosi o tubercolosi.
Malattie autoimmuni - La neutropenia è una caratteristica non infrequente di condizioni come LES, artrite reumatoide, sindrome di Sjögren o connettiviti miste. Dal punto di vista pratico si può decidere di valutare gli anticorpi antinucleo (ANA), tenendo presente la loro scarsa sensibilità, il fattore reumatoide e/o antigeni nucleari estraibili (ENA).
Invio allo specialista - È giustificato ogni volta che si sospetti una malattia progressiva o grave. La presenza contemporanea di anemia e/o piastrinopenia o una neutropenia grave sono indicazione all'invio allo specialista. Ogni paziente con una neutropenia moderata merita almeno una discussione con l'ematologo. Studi prospettici condotti negli ultimi anni hanno mostrato che in un terzo dei pazienti con neutropenia isolata non si trova una causa anche dopo indagini accurate. Tuttavia, sintomi specifici possono manifestarsi nel tempo e può essere utile una rivalutazione periodica del paziente.
L'urgenza della valutazione della neutropenia è determinata dalle condizioni cliniche del paziente, dalla gravità della neutropenia e dalla presenza di segni preoccupanti sullo striscio ematico. La gestione delle infezioni e di altre condizioni di emergenza non deve essere ritardata dalla valutazione della causa della neutropenia.
Tutti i pazienti, indipendentemente dal livello di conta assoluta dei neutrofili (ANC), con segni di sepsi, instabilità emodinamica, compromissione respiratoria o altre emergenze cliniche, richiedono un ricovero immediato e una valutazione urgente.
I pazienti con ANC <500 cellule/microL o segni preoccupanti sullo striscio ematico (p.es. blasti leucemici, schistociti) devono essere valutati immediatamente e spesso richiedono il ricovero.
I pazienti asintomatici con neutropenia moderata (cioè da ≥500 a <1000 neutrofili/microL) e senza segni preoccupanti sullo striscio ematico dovrebbero ripetere un emocromo con formula entro 1-2 settimane, seguito da una valutazione ambulatoriale se la neutropenia persiste.
I pazienti asintomatici con ANC >1000 cellule/microL e nessun segno preoccupante sullo striscio ematico dovrebbero ripetere un emocromo con formula entro 2-6 settimane, seguito da una valutazione ambulatoriale se la neutropenia persiste.
Neutropenia in primary care
BMJ. 2014;349:g5340
Approach to the adult with unexplained neutropenia
UpToDate® - This topic last updated: Feb 21, 2020
Gilberto Lacchia
______________________________________
Pubblicato: 03/08/2020 Aggiornato: 03/08//2020
Commenti
Posta un commento