160 - Sostituti della nicotina per la cessazione del fumo

[Tempo di lettura: 8 min]  PRIMA SCELTA

Tra le diverse terapie proposte per favorire la cessazione del fumo (cognitive-comportamentali, farmacologiche con bupropione e varenciclina, agopuntura, ipnosi, …), la terapia sostitutiva nicotinica (TSN) può essere considerata di prima scelta in molti soggetti. 

Ha il vantaggio di eliminare l'assunzione di tutti i componenti tossici e cancerogeni presenti nel fumo di tabacco e disassuefare gradualmente senza esporre a effetti avversi di altri farmaci.

La TSN aumenta le percentuali di successo della disassuefazione dal fumo (14-18%/anno rispetto al 10% con placebo) e ha buone evidenze di efficacia soprattutto in persone che fumano più di 10-15 sigarette al giorno. Sembra inoltre ritardare l'aumento di peso osservato al momento della cessazione del fumo. 

La scelta della forma farmaceutica di un sostituto della nicotina si basa sulle preferenze del paziente e sulle esperienze passate per smettere di fumare.

• Cerotti (generalmente più adatti a chi fuma più di 20 sigarette al giorno);
• Gomme da masticare;
• Pastiglie da succhiare;
• Spray orali.

Per i fumatori che desiderano utilizzare la TSN, è consigliata la combinazione di formulazioni a lunga e a breve durata d'azione. I prodotti sostitutivi possono essere usati in associazione perché procurano livelli di nicotina nel sangue inferiori rispetto al fumo di un pacchetto di sigarette al giorno.

Alcuni studi hanno dimostrato che iniziare la TSN prima della data di cessazione (p.es dalla settimana precedente) incrementa i tassi di astinenza a lungo termine, in particolare con i cerotti.

Le overdosi da nicotina (rare nei fumatori ma frequenti se i prodotti vengono lasciati alla portata dei bambini) si manifestano con problemi digestivi (vomito, diarrea), cefalea, tachicardia, ipertensione fino a tremori, convulsioni e arresto respiratorio per paralisi dei muscoli respiratori.

Durata della TSN - Le terapie di lunga durata (8-10 mesi) possono migliorare le percentuali di successo; la TSN, comunque, può essere utilizzata fino a quando il soggetto ritiene di essere stabile nell'abitudine di non fumare. In generale, l'uso della TSN è raccomandato per 2-3 mesi dopo la cessazione del fumo, anche se è accettabile un utilizzo per tutto il tempo in cui un fumatore è ad alto rischio di ricaduta, dato che è più sicura della continuazione del fumo. Alcuni fumatori potrebbero avere bisogno di utilizzare i prodotti a tempo indeterminato.

TSN a lunga durata (cerotti) - Il cerotto rilascia nicotina a lunga durata e a lento assorbimento, riducendo in modo costante i sintomi di astinenza nelle 24 ore, ma richiede diverse ore per raggiungere il picco. La compliance è elevata, tuttavia non si può regolare la dose di nicotina rilasciata per controllare il desiderio di fumare e i sintomi di astinenza. 

Adattare il dosaggio iniziale al numero di sigarette fumate quotidianamente permette di minimizzare gli effetti collaterali (disturbi digestivi, vertigini). Alcuni dispositivi transdermici contengono alluminio e va ricordato che possono provocare ustioni durante un esame di risonanza magnetica.

• >10 sigarette al giorno e peso >45 kg
• 21 mg/d per 6 settimane
• 14 mg/d per 2 settimane
• 7 mg/d per 2 settimane.
• ≤10 sigarette al giorno o peso <45 kg
• 14 mg/d per 6 settimane
• 7 mg/d per 2 settimane

Il cerotto si applica ogni mattina su pelle asciutta e senza peli, ruotando le sedi per evitare irritazioni. Alla sera può essere sostituito con uno nuovo, ma ciò spesso causa insonnia; può quindi essere preferibile applicarlo alla mattina e rimuoverlo alla sera. Al mattino sono necessari da 30 minuti a qualche ora per raggiungere i livelli plasmatici di nicotina ottimali: se alla mattina si manifesta il desiderio di fumare si può usare una TSN a breve durata d'azione in attesa che il cerotto raggiunga l'effetto.

TSN a breve durata - Può essere utilizzata da sola o associata ai cerotti per controllare il craving e l'astinenza. La scelta del tipo di formulazione dipende dalle preferenze del soggetto e dalle comorbilità.

Le gomme da masticare sono quelle più utilizzate: la nicotina viene assorbita dalla mucosa orale e il picco ematico si raggiunge dopo circa 20 minuti. In Italia esistono gomme da 2 mg, consigliabili a chi fuma meno di 25 sigarette/d e da 4 mg per chi fuma più di 25 sigarette/d.

Ai fumatori va consigliato di:

• Masticare almeno una gomma ogni 1-2 ore nelle ore di veglia e ogni volta che si sente la voglia di fumare.
• Utilizzare fino a 24 gomme da masticare al giorno per 6 settimane.
• Ridurre gradualmente l'uso nelle successive 6 settimane.
• La gomma va masticata lentamente, altrimenti la nicotina viene rilasciata più rapidamente di quanto possa essere assorbita e può causare irritazioni gastroesofagee.

Esistono anche delle pastiglie da succhiare (Nicoretteicy°) che non vanno masticate o deglutite, ma lasciate sciogliere in bocca. Nei fumatori che fumano la prima sigaretta entro 30 minuti sono consigliate quelle da 4 mg, mentre negli altri da 2 mg (in Italia esiste solo la formulazione a 2 mg). La dose massima è di 5 pastiglie ogni 6 ore o 20 pastiglie al giorno.

Un vantaggio delle pastiglie da succhiare rispetto alle gomme è che possono essere utilizzate anche da chi ha problemi alle articolazioni temporomandibolari, dentatura scadente o protesi dentarie.

Gli spray orali (Nicorettequick°) erogano 1 mg di nicotina per spruzzo. Si consigliano 1-2 spruzzi quando compare il desiderio di fumare, fino a 4 spruzzi all'ora nell'arco di 16 ore (massimo 64 spruzzi).

Nelle prime 24-72 ore dopo la cessazione del fumo si dovrebbe fare una rivalutazione per individuare i segni di sovradosaggio (rari) e i segni di sotto-dosaggio (frequenti). Se il paziente prende più di 8-10 dosi di formulazioni orali o fuma più sigarette al giorno nonostante l'applicazione di un cerotto, è consigliabile applicare un secondo cerotto.

Alcune forme di TSN sono controindicate in soggetti con: precedenti di ulcera gastroduodenale (gomme e compresse), patologie cutanee o ipersensibilità (cerotti). Va usata cautela in caso di infarto miocardico recente, angina pectoris instabile, angina di Prinzmetal, gravi aritmie cardiache gravi, ictus acuto, gravidanza.


Pharmacotherapy for smoking cessation in adults
UpToDate® - This topic last updated: Sep 19, 2019

Consommation et arrêt du tabac
La revue Prescrire - 2019 septembre

Terapia farmacologica del tabagismo
2018 - Istituto superiore di sanità

Gilberto Lacchia

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Pubblicato: 17/02/2020 Aggiornato: 17/02//2020