156 - Psoriasi indotta o aggravata da farmaci

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La psoriasi è una patologia cutanea infiammatoria cronica. Ha un'evoluzione variabile nello stesso paziente, con lesioni che a volte durano anni, segnate da remissioni, regressioni o esacerbazioni. Può interessare dall'1 al 10% della popolazione di tutte le età, con picchi tra la III-IV e la V-VII decade di vita. Nella maggior parte dei casi è benigna, ma può essere grave e influire sulla qualità della vita dei pazienti.

La psoriasi a placche è la forma clinica più comune (80%). Forme più rare, ma gravi, sono la psoriasi pustolosa generalizzata e la psoriasi eritrodermica.

Ad eccezione di alcuni farmaci, la psoriasi non ha una causa nota: esistono ipotesi patogenetiche immunologiche, infettive, genetiche, psicologiche e ambientali. Vari fattori sembrano scatenarla o aggravarla: infezioni (p. es. da streptococco o HIV), traumi locali, variazioni ormonali (gravidanza), shock emotivo, farmaci. Alcool e tabacco sono stati segnalati come fattori di aggravamento o di resistenza alle terapie.

L'assunzione di farmaci può influenzare il decorso clinico della psoriasi in diversi modi:

• esacerbazione di una psoriasi preesistente;
• induzione di lesioni psoriasiche su una cute clinicamente normale in pazienti con psoriasi;
• induzione della psoriasi in persone con o senza una familiarità.

L'origine farmacologica della psoriasi può essere difficile da identificare, dato che il tempo di latenza dopo l'inizio della terapia è talvolta lungo, da poche settimane a diversi anni, in pazienti esposti o meno ad altri fattori di rischio. Non ci sono criteri clinici definiti per distinguere la morfologia della psoriasi indotta da farmaci da quella della psoriasi tipica. A volte si osservano le cosiddette lesioni cutanee psoriasiformi, simili a quelle classiche della psoriasi, ma senza alcune caratteristiche; per esempio, possono non avere bordi ben delimitati o non avere le scaglie grossolane tipiche della psoriasi.

L'interruzione del farmaco in questione è spesso seguita da una regressione o addirittura dalla scomparsa delle lesioni, ma a volte in un periodo di tempo prolungato. L'interruzione del farmaco sospetto è tanto più importante quanto più è grave la psoriasi. Quando la terapia con il farmaco viene proseguita, il trattamento della psoriasi è spesso poco efficace o del tutto inefficace. La resistenza al trattamento deve far sospettare un'origine farmacologica.

I meccanismi con cui i farmaci causano la psoriasi sono poco noti. Molti di quelli coinvolti interferiscono con il sistema immunitario; alcuni hanno anche effetti paradossi, esacerbando la psoriasi per la quale sono prescritti, altri inducono una psoriasi quando vengono usati per un'altra indicazione.

Antipertensivi: i betabloccanti sono tra i farmaci più fortemente associati all'esacerbazione della psoriasi a placche, indipendentemente dalla via di somministrazione, compresa la somministrazione oculare. Il tempo di latenza può essere lungo, fino a 12 mesi dopo l'inizio del farmaco. Casi di induzione e aggravamento della psoriasi, comprese forme palmoplantari o pustolose, sono stati descritti con gli ACE inibitori, in media entro 6 settimane dall'inizio del trattamento. Anche i sartani possono causare o aggravare una psoriasi. I disturbi si verificano più spesso nel primo anno di esposizione al sartano e diminuiscono dopo la sospensione.

Litio: può aggravare o causare una psoriasi con una latenza di diversi mesi. Dopo la sospensione, le lesioni regrediscono completamente o ritornano allo stato iniziale in circa 6 mesi, ricomparendo dopo la reintroduzione del litio. Uno studio britannico ha evidenziato un aumento del 70% del rischio di psoriasi nei pazienti trattati a lungo termine con litio rispetto ai controlli.

FANS: sono descritti casi di esacerbazione o di induzione di forme pustolose generalizzate. L'uso (topico o sistemico) di indometacina può esacerbare una psoriasi preesistente.

Antinfettivi: sono stati osservati casi di psoriasi in soggetti trattati con clorochina, interferone (utilizzato come antivirale), terbinafina, tetracicline e voriconazolo.

Anti-TNF alfa: è un immunosoppressore utilizzato, tra l'altro, nella terapia della psoriasi. Può avere un effetto paradosso e scatenare anche forme pustolose o palmoplantari che richiedono il ricovero. Il tempo di latenza varia da qualche settimana a qualche anno dopo l'inizio del trattamento; i disturbi compaiono solitamente nel primo anno di terapia e il più delle volte regrediscono con l'interruzione dell'anti-TNF alfa.

Casi di psoriasi indotta da farmaci sono stati segnalati per anche altri farmaci: immunosoppressori, come la leflunomide utilizzata nell'artropatia psoriasica. Il bupropione, prescritto per la cessazione del fumo, può indurre una psoriasi anche in forme gravi che richiedono il ricovero.

Anche la sospensione brusca di corticosteroidi sistemici o potenti corticosteroidi topici può scatenare una riacutizzazione psoriasica.

In caso di comparsa o aggravamento di una psoriasi o della sua resistenza al trattamento, va ricordato il ruolo dei farmaci. La sospensione del farmaco sospetto dovrebbe essere valutata in base alla gravità dei disturbi cutanei, al disagio indotto, al rapporto tra benefici e rischi del farmaco stesso e alle possibili alternative terapeutiche.


Psoriasis d'origine médicamenteuse
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