157 - Peptidi natriuretici: uso e interpretazione

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Il peptide natriuretico cerebrale (BNP) è un ormone natriuretico inizialmente identificato nel cervello ma rilasciato principalmente dal cuore, in particolare dai ventricoli.

La scissione del pro-ormone proBNP produce un frammento biologicamente attivo a 32 aminoacidi e quello inattivo NT-proBNP. 

Il peptide natriuretico atriale (ANP) è un ormone prodotto dalle cellule miocardiche atriali e in alcuni casi ventricolari in risposta all'espansione di volume e forse all'aumento dello stress della parete.

I peptidi natriuretici di tipo B stimolano la natriuresi e la vasodilatazione, inibendo la renina, l'aldosterone e l'attività nervosa simpatica.

La secrezione di ANP e BNP è aumentata nell'insufficienza cardiaca (IC) e le concentrazioni plasmatiche aumentano nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica e sintomatica, consentendo il loro utilizzo nella diagnosi.

Nei soggetti normali le concentrazioni plasmatiche di BNP e NT-proBNP sono simili (circa 10 pmol/L), mentre le concentrazioni plasmatiche di NT-proBNP sono più elevate negli anziani e nelle donne rispetto agli uomini più giovani.

Nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra l'NT-proBNP plasmatico aumenta più del BNP. 

Un NT-proBNP >900 pg/mL ha un'accuratezza diagnostica per l'IC approssimativamente equivalente a quella di un BNP >100 pg/mL. 

Entrambi hanno un valore predittivo di mortalità ed eventi cardiovascolari avversi: quanto più alta è la concentrazione tanto peggiore è la prognosi (correlazione lineare).

In un contesto di medicina generale l'utilizzo dell'NT-proBNP in pazienti che si presentavano con sintomi suggestivi di IC ha fatto aumentare l'accuratezza diagnostica del 21% rispetto a quelli valutati senza l'utilizzo di questo marcatore.

Gli aumenti del BNP possono stabilire la presenza di IC con frazione di eiezione conservata con una precisione simile a quella dell'IC con frazione di eiezione ridotta, anche se i valori sono generalmente più elevati quando la frazione di eiezione è ridotta.

Utilità diagnostica - La concentrazione di BNP nel plasma può essere utile nelle seguenti situazioni cliniche:

• A integrazione della valutazione clinica di pazienti che si presentano con dispnea di eziologia incerta, compresi quelli con storia di cardiomiopatia e IC che possono avere una causa non cardiaca di dispnea. La misurazione dei peptidi natriuretici è un utile strumento di screening per escludere l'IC e ridurre le richieste di ecocardiogramma. Nella maggior parte dei pazienti dispnoici con IC si trovano valori superiori a 400 pg/mL, mentre valori inferiori a 100 pg/mL hanno un elevato valore predittivo negativo per escludere l'IC come causa di dispnea. Per anziani e donne può essere necessario usare valori limite leggermente superiori, anche se non sono stati determinati i valori ottimali da utilizzare.
• Monitoraggio dei pazienti con una diagnosi già stabilita di IC, soprattutto da moderata a grave. Un aumento del BNP plasmatico superiore al valore basale del paziente stesso dovrebbe far pensare a un possibile aggravamento dell'IC.

Limiti

• I pazienti possono avere più di una causa di dispnea (p.es una polmonite e un aggravamento dell'IC). Un'alta concentrazione plasmatica di BNP non esclude la presenza di altre cause di dispnea.
• Alcuni pazienti con IC cronica grave (p.es. cardiomiopatie dilatative) possono avere livelli costantemente molto elevati, indipendentemente dal trattamento, che possono non essere utili per orientarne la gestione.
• Le sole misurazioni plasmatiche del BNP non sono sufficienti a guidare le decisioni terapeutiche nei pazienti con IC. Dovrebbero essere utilizzate come complemento e non come sostituto della valutazione clinica. Per esempio, la mancata significativa riduzione del marcatore non deve essere interpretata come prova conclusiva che la nuova terapia non ha prodotto alcun beneficio.
• Durante il trattamento con sacubitril-valsartan (Entresto°), per guidare la terapia possono essere utilizzati i livelli plasmatici di NT-proBNP ma non quelli di BNP in quanto il sacubitril ne causa un aumento.
• Nei pazienti con insufficienza renale cronica, la riduzione del GFR stimato si associa a un aumento del BNP plasmatico e ancora maggiore delle concentrazioni di NT-proBNP.

→ post precedente
La prima valutazione di un paziente con possibile insufficienza cardiaca

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Plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide and accuracy of heart-failure diagnosis in primary care: a randomized, controlled trial.

J Am Coll Cardiol. 2003;42(10):1793

Natriuretic peptide measurement in heart failure
UpToDate® - This topic last updated: Nov 01, 2019.