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La terapia insulinica è stata considerata per molto tempo complessa e di specifica competenza del diabetologo. Negli ultimi anni, tuttavia, come osserviamo tutti i giorni, il numero dei diabetici sta aumentando costantemente e la percentuale di questi che dovrà essere trattata con insulina è destinata inevitabilmente a crescere. È quindi essenziale che anche noi MMG acquisiamo le capacità per gestire con competenza e sicurezza la terapia insulinica nei nostri pazienti diabetici.
La storia naturale di una parte dei pazienti diabetici è quella di andare incontro a un fallimento secondario della terapia. Si parla di fallimento secondario quando, nonostante gli interventi sullo stile di vita e con il dosaggio massimo consentito di farmaci ipoglicemizzanti orali (terapia piena), il controllo glicemico non si mantiene entro il target raccomandato (+ 0,5% di HbA1c), dopo un congruo periodo di tempo (2-6 mesi) in cui tale target non è stato raggiunto.
Lo schema di terapia insulinica utilizzato più spesso in medicina generale è quello definito basalizzazione (o terapia insulinica basale), cioè l'aggiunta di un'insulina basale (glargine, detemir, degludec) a farmaci ipoglicemizzanti orali come metformina, gliptine o acarbosio.
L'insulina basale ha diversi vantaggi:
In caso di iperglicemia prevalentemente post-prandiale è preferibile una terapia insulinica prandiale, quando vi sia una proporzione di valori di glicemia misurati a 1-2 ore dal pasto in automonitoraggio >60% sul totale delle misurazioni effettuate (ad es. 3 su 5 sono superiori al target). In questo caso è consigliabile inserire l'insulina un pasto alla volta, prima del pasto, con un target glicemico postprandiale di 160 mg/dL.
In caso di associazione di insulina prandiale e insulina basale, il dosaggio iniziale consigliato di quella prandiale è il 10% di quella basale o 5 UI e il dosaggio totale delle insuline dovrebbe essere diviso in 50% prandiale e 50% basale.
L'effetto collaterale più temuto della terapia insulinica è l'ipoglicemia. Gli analoghi dell'insulina a lunga durata d'azione detemir (Levemir°) e glargine (Lantus°, Abasaglar°) causano meno ipoglicemie notturne rispetto all'insulina umana isofano (Humulin°). Anche gli analoghi dell'insulina a rapida azione glulisine (Apidra°) e lispro (Humalog°) sono associati a piccole riduzioni degli eventi ipoglicemici rispetto all'insulina umana (Actrapid°).
La gestione corretta del paziente in terapia insulinica comprende anche adeguate istruzioni su come praticare l'iniezione di insulina (video rif. 3) e riconoscere e trattare gli episodi ipoglicemici: controllare la glicemia se sono presenti sintomi di ipoglicemia e, se il valore è inferiore a 70 mg/dl, assumere 15 g di zucchero a rapido assorbimento (1 bicchiere di succo di frutta o 3-4 zuccherini); dopo 15 minuti ricontrollare la glicemia.
Gli intervalli suggeriti per il controllo dell'HbA1c sono di 3 mesi nei pazienti con diabete instabile o non controllato e di 2 volte all'anno in quelli con valori stabili ed entro il target prefissato.
L'articolo di Piero Grilli (SIMG) indicato in bibliografia (rif. 1) è diretto al medico di famiglia, snello (si legge in mezz'ora) e con diverse utili tabelle per utilizzare con sicurezza l'insulina nei pazienti che riteniamo di poter gestire autonomamente. Ne suggeriamo la lettura.
1. Come e perché si inizia la terapia insulinica (insulina basale e rapida)
MEDIA 2018;18:31-36
2. Type 2 Diabetes Mellitus: Outpatient Insulin Management
Am Fam Physician. 2018 Jan 1;97(1):29-37.
3. Video (7 min) - Tecnica di iniezione dell'insulina
La storia naturale di una parte dei pazienti diabetici è quella di andare incontro a un fallimento secondario della terapia. Si parla di fallimento secondario quando, nonostante gli interventi sullo stile di vita e con il dosaggio massimo consentito di farmaci ipoglicemizzanti orali (terapia piena), il controllo glicemico non si mantiene entro il target raccomandato (+ 0,5% di HbA1c), dopo un congruo periodo di tempo (2-6 mesi) in cui tale target non è stato raggiunto.
Lo schema di terapia insulinica utilizzato più spesso in medicina generale è quello definito basalizzazione (o terapia insulinica basale), cioè l'aggiunta di un'insulina basale (glargine, detemir, degludec) a farmaci ipoglicemizzanti orali come metformina, gliptine o acarbosio.
L'insulina basale ha diversi vantaggi:
- Solo una iniezione al giorno, con penne per aumentare l'accettazione della terapia
- Titolazione graduale e semplice
- Dosaggi bassi
- Scarso impatto sul peso corporeo
In caso di iperglicemia prevalentemente post-prandiale è preferibile una terapia insulinica prandiale, quando vi sia una proporzione di valori di glicemia misurati a 1-2 ore dal pasto in automonitoraggio >60% sul totale delle misurazioni effettuate (ad es. 3 su 5 sono superiori al target). In questo caso è consigliabile inserire l'insulina un pasto alla volta, prima del pasto, con un target glicemico postprandiale di 160 mg/dL.
In caso di associazione di insulina prandiale e insulina basale, il dosaggio iniziale consigliato di quella prandiale è il 10% di quella basale o 5 UI e il dosaggio totale delle insuline dovrebbe essere diviso in 50% prandiale e 50% basale.
L'effetto collaterale più temuto della terapia insulinica è l'ipoglicemia. Gli analoghi dell'insulina a lunga durata d'azione detemir (Levemir°) e glargine (Lantus°, Abasaglar°) causano meno ipoglicemie notturne rispetto all'insulina umana isofano (Humulin°). Anche gli analoghi dell'insulina a rapida azione glulisine (Apidra°) e lispro (Humalog°) sono associati a piccole riduzioni degli eventi ipoglicemici rispetto all'insulina umana (Actrapid°).
La gestione corretta del paziente in terapia insulinica comprende anche adeguate istruzioni su come praticare l'iniezione di insulina (video rif. 3) e riconoscere e trattare gli episodi ipoglicemici: controllare la glicemia se sono presenti sintomi di ipoglicemia e, se il valore è inferiore a 70 mg/dl, assumere 15 g di zucchero a rapido assorbimento (1 bicchiere di succo di frutta o 3-4 zuccherini); dopo 15 minuti ricontrollare la glicemia.
Gli intervalli suggeriti per il controllo dell'HbA1c sono di 3 mesi nei pazienti con diabete instabile o non controllato e di 2 volte all'anno in quelli con valori stabili ed entro il target prefissato.
L'articolo di Piero Grilli (SIMG) indicato in bibliografia (rif. 1) è diretto al medico di famiglia, snello (si legge in mezz'ora) e con diverse utili tabelle per utilizzare con sicurezza l'insulina nei pazienti che riteniamo di poter gestire autonomamente. Ne suggeriamo la lettura.
1. Come e perché si inizia la terapia insulinica (insulina basale e rapida)
MEDIA 2018;18:31-36
2. Type 2 Diabetes Mellitus: Outpatient Insulin Management
Am Fam Physician. 2018 Jan 1;97(1):29-37.
3. Video (7 min) - Tecnica di iniezione dell'insulina
Elisa Fiora
Gilberto Lacchia
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Pubblicato: 07/03/2019 Aggiornato: 07/03/2019
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