49 - Iperuricemia asintomatica

Dobbiamo trattare tutti i pazienti con acido urico elevato?

Anche se l'iperuricemia è una condizione studiata da decine di anni, non c'è ancora un preciso consenso internazionale su chi e quando trattare nel gruppo di pazienti con iperuricemia asintomatica, cioè che non abbiano mai avuto problemi di gotta, urolitiasi o nefropatia uratica.

Le cause di iperuricemia sono numerose; nel 90% dei casi definiti idiopatici si ha una ridotta escrezione di urato. Nei pazienti iperuricemici la probabilità di avere gotta o calcolosi uratica è piuttosto bassa e dipende sia dai livelli di uricemia sia dalla presenza di fattori di rischio: consumo di alcool e grandi quantità di carne o frutti di mare, terapie diuretiche, obesità, salicilati a basse dosi o altri farmaci.

L'iperuricemia si associa anche a nefropatie croniche, ipertensione arteriosa, sindrome metabolica e coronaropatie ma non è ben chiaro se l'iperuricemia in queste patologie abbia un ruolo causale o sia semplicemente un marker che individua un maggior rischio.

In generale la semplice presenza di livelli elevati di acido urico non è un'indicazione tout court alla terapia farmacologica, anche in considerazione del fatto che i farmaci utilizzati possono esporre a effetti collaterali anche gravi.

Dopo aver rilevato un aumento dei livelli di urato è utile porsi le seguenti domande:

1. Qual è la causa? Vanno ricercate cause modificabili: stile di vita sedentario, abuso di alcool, obesità, dieta ad alto contenuto di purine, deficit di B12, eccessivo consumo di bevande dolcificate con fruttosio, abuso di lassativi, terapie diuretiche (tiazidici o dell'ansa) o aspirina a basse dosi.
2. Sono presenti condizioni associate? L'iperuricemia non è necessariamente una condizione patologica, ma può associarsi a condizioni patologiche sottostanti come ipotiroidismo, sindrome metabolica, psoriasi, emolisi, malattie mielo/linfoproliferative.
3. Si è verificato un danno a organi/tessuti? Valutare se siano presenti calcoli renali, nefropatia uratica o tofi che richiedono un intervento.
4. Quali sono le comorbidità? Ipertensione arteriosa, cardiopatia coronarica, scompenso cardiaco, insufficienza renale cronica che potrebbero essere peggiorate dall'iperuricemia persistente. In questi casi, se le misure di stile di vita non sono state sufficienti, oltre a evitare farmaci che potrebbero peggiorare l'iperuricemia, va considerato il trattamento anti-iperuricemico, anche se non si trovano in letteratura linee guida univoche.
5. È necessario fare qualcosa? Spesso le modifiche dello stile di vita (dieta ed esercizio fisico) sono sufficienti per controllare l'iperuricemia e nella maggior parte dei casi non è necessaria la terapia farmacologica. Alcuni farmaci antipertensivi, come il losartan, possono ridurre i livelli di urato e modificare la tendenza a sviluppare gotta.

Il trattamento farmacologico è comunque generalmente consigliato in persone con livelli molto elevati di urato (maggiori di 13 mg/dL negli uomini e 10 mg/dL nelle donne) e che non rispondono agli interventi di stile di vita. 

Altri casi particolari, nei quali la terapia è indicata sono i pazienti iperuricemici che richiedono chemio- o radioterapie e i rari casi di deficit enzimatico congenito (s. di Lesch–Nyhan e altre).

Asymptomatic hyperuricemia: is it time to intervene?

Clin  Rheumatol  (2017)  36:2637–2644

Gilberto Lacchia

Pubblicato: 10/09/2018 Aggiornato: 19/10/2018