49 - Iperuricemia asintomatica

Dobbiamo trattare tutti i pazienti con acido urico elevato?

Anche se l'iperuricemia è una condizione studiata da decine di anni, non c'è ancora un preciso consenso internazionale su chi e quando trattare nel gruppo di pazienti con iperuricemia asintomatica, cioè che non abbiano mai avuto problemi di gotta, urolitiasi o nefropatia uratica.

Le cause di iperuricemia sono numerose; nel 90% dei casi definiti idiopatici si ha una ridotta escrezione di urato. Nei pazienti iperuricemici la probabilità di avere gotta o calcolosi uratica è piuttosto bassa e dipende sia dai livelli di uricemia sia dalla presenza di fattori di rischio: consumo di alcool e grandi quantità di carne o frutti di mare, terapie diuretiche, obesità, salicilati a basse dosi o altri farmaci.

L'iperuricemia si associa anche a nefropatie croniche, ipertensione arteriosa, sindrome metabolica e coronaropatie ma non è ben chiaro se l'iperuricemia in queste patologie abbia un ruolo causale o sia semplicemente un marker che individua un maggior rischio.

In generale la semplice presenza di livelli elevati di acido urico non è un'indicazione tout court alla terapia farmacologica, anche in considerazione del fatto che i farmaci utilizzati possono esporre a effetti collaterali anche gravi.

Dopo aver rilevato un aumento dei livelli di urato è utile porsi le seguenti domande:

Qual è la causa? Vanno ricercate cause modificabili: stile di vita sedentario, abuso di alcool, obesità, dieta ad alto contenuto di purine, deficit di B12, eccessivo consumo di bevande dolcificate con fruttosio, abuso di lassativi, terapie diuretiche (tiazidici o dell'ansa) o aspirina a basse dosi.
Sono presenti condizioni associate? L'iperuricemia non è necessariamente una condizione patologica, ma può associarsi a condizioni patologiche sottostanti come ipotiroidismo, sindrome metabolica, psoriasi, emolisi, malattie mielo/linfoproliferative.
Si è verificato un danno a organi/tessuti? Valutare se siano presenti calcoli renali, nefropatia uratica o tofi che richiedono un intervento.
Quali sono le comorbidità? Ipertensione arteriosa, cardiopatia coronarica, scompenso cardiaco, insufficienza renale cronica che potrebbero essere peggiorate dall'iperuricemia persistente. In questi casi, se le misure di stile di vita non sono state sufficienti, oltre a evitare farmaci che potrebbero peggiorare l'iperuricemia, va considerato il trattamento anti-iperuricemico, anche se non si trovano in letteratura linee guida univoche.
È necessario fare qualcosa? Spesso le modifiche dello stile di vita (dieta ed esercizio fisico) sono sufficienti per controllare l'iperuricemia e nella maggior parte dei casi non è necessaria la terapia farmacologica. Alcuni farmaci antipertensivi, come il losartan, possono ridurre i livelli di urato e modificare la tendenza a sviluppare gotta.

Il trattamento farmacologico è comunque generalmente consigliato in persone con livelli molto elevati di urato (maggiori di 13 mg/dL negli uomini e 10 mg/dL nelle donne) e che non rispondono agli interventi di stile di vita. Altri casi particolari, nei quali la terapia è indicata sono i pazienti iperuricemici che richiedono chemio- o radioterapie e i rari casi di deficit enzimatico congenito (s. di Lesch–Nyhan e altre).

Asymptomatic hyperuricemia: is it time to intervene?

Clin Rheumatol (2017) 36:2637–2644

Gilberto Lacchia

Pubblicato: 10/09/2018 Aggiornato: 19/10/2018

266 - Oppioidi e antidepressivi: attenti alle interazioni pericolose

[Tempo di lettura: 7 min] Associare oppioidi e farmaci antidepressivi espone a diversi tipi di interazione. Alcuni oppioidi aumentano l'attività serotoninergica e possono indurre una sindrome serotoninergica. In certi casi gli SSRI possono bloccare il metabolismo degli oppioidi riducendo l’effetto analgesico di alcuni o aumentando le concentrazioni e il rischio di effetti avversi di altri. La strategia preventiva più semplice è quella di evitare la prescrizione degli oppioidi associati a maggiori rischi di interazione. L'effetto analgesico degli oppioidi è mediato attraverso tre recettori oppioidi principali, mu , delta e kappa . Molti oppioidi, soprattutto quelli sintetici, agiscono anche su altri target, bloccando per esempio la ricaptazione di serotonina e noradrenalina e i recettori N-metil-D-aspartato (NMDA). Alcuni oppioidi inibiscono il trasportatore di serotonina che aumenta le concentrazioni di serotonina nella sinapsi e quindi l'effetto postsinaptico della se

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392 - Tremore indotto da farmaci

Tempo di lettura: 5 min Il tremore è un sintomo molto frequente e non è sempre facile stabilire se sia causato o esacerbato da un farmaco. Si classifica in base al comportamento associato: tremore d'azione di tipo cinetico (durante un movimento volontario) o posturale (mantenimento di una postura), tremore a riposo e tremore intenzionale (durante un movimento diretto a un obiettivo). Alcuni fattori utili per la diagnosi del tremore da farmaci sono: 1) esclusione di altre cause mediche di tremore ( p.es . ipertiroidismo, ipoglicemia); 2) rapporto temporale con l'inizio della terapia; 3) rapporto dose-risposta (l'aumento della dose peggiora il tremore e viceversa); e 4) mancanza di progressione (i tremori del morbo di Parkinson e i tremori essenziali si modificano nel tempo). I pazienti più a rischio sono quelli più anziani, per diversi motivi: Interazione con le patologie di base ( p.es . il parkinsonismo indotto da metoclopramide è più intenso in caso di

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304 - Scialorrea da farmaci

[Tempo di lettura: 4 min] Diversi farmaci, utilizzati soprattutto in psichiatria, possono causare ipersalivazione. È un problema che può ridurre la qualità di vita dei pazienti e a volte avere complicanze gravi. La scialorrea (ipersalivazione) è un sintomo soggettivo, percepito dal paziente come eccessiva produzione di saliva. A volte si presenta con una fuoriuscita di saliva dalla bocca perché il soggetto non riesce a trattenerla dietro la barriera labiale. È un fenomeno comune nei neonati, ma è considerata anomala dopo i quattro anni. Può essere causata dalla diminuzione della frequenza di deglutizione o dall’aumento della produzione di saliva. Le cause possono essere locali (odontalgia, protesi mal posizionate, infiammazioni o infezioni orali), neurologiche (nevralgia trigeminale, tumori cerebrali, morbo di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica), tossiche (mercurio, iodio, fluoruro di sodio, funghi velenosi, nicotina) o farmacologiche. La scialorrea può avere diverse cons

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