Le principali indicazioni delle statine sono:
- pazienti con precedenti malattie cardiovascolari (CV) in prevenzione secondaria
- persone con un rischio di malattia CV da moderato ad alto, stimato con strumenti di previsione del rischio (rischio di malattia CV a 10 anni ≥10%)
- pazienti con comorbilità che aumentano il rischio CV come diabete e/o malattia renale cronica
- pazienti con ipercolesterolemia familiare eterozigote o omozigote.
Le statine inibiscono la sintesi del colesterolo negli epatociti, inibendo in modo competitivo l'idrossi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reduttasi.
Ciò causa un'aumento dei recettori epatici delle lipoproteine a bassa densità (LDL), migliorando la clearance delle LDL circolanti e di altre lipoproteine aterogene, come le lipoproteine a bassissima densità (VLDL).
Prima della prescrizione
Le statine determinano una maggiore riduzione assoluta del rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti con rischio basale più elevato.
I valori stimati di NNT (Number Needed to Treat) per prevenire un evento coronarico in cinque anni, in soggetti ad alto rischio e a basso rischio, sono rispettivamente 53 e 146.
I benefici delle statine nella prevenzione delle malattie cardiovascolari sono proporzionali alla loro efficacia nel ridurre i livelli di LDL-C.
Le statine ad alta potenza (a dosi in grado di ridurre l'LDL-C in misura ≥50%) forniscono maggiori riduzioni dell'LDL-C e della morbilità e mortalità rispetto alle statine a intensità moderata, e sono raccomandate in soggetti ad alto rischio.
Per spiegare ai pazienti il motivo dell’indicazione di una statina e il significato del concetto di “rischio cardiovascolare”, può essere utile mostrare informazioni personalizzate, come il punteggio di rischio a 10 anni, utilizzando anche strumenti online, come il punteggio QRISK, che presenta il risultato in modo grafico, calcola il rischio relativo (rischio in rapporto a quello di una persona sana) e confronta il punteggio ottenuto con il punteggio di una persona sana della stessa età, sesso ed etnia..
Effetti avversi
Disturbi muscolari - Mialgie, artralgie e rigidità o debolezza muscolare sono gli effetti avversi più segnalati e il motivo più comune di interruzione del trattamento e di scarsa aderenza.
Alcuni fattori di rischio aumentano la probabilità di sviluppare sintomi muscolari:
Aumento delle transaminasi - Si verificano nello 0,5-2,0% dei pazienti. Sono per lo più asintomatici e si tratta di aumenti da lievi a moderati, di solito dell’ALT (<3 volte il limite superiore della norma).
Si tratta di aumenti dose-dipendenti e reversibili con la sospensione della statina.
Rischio di diabete - È di circa il 9-13% all’anno. Il NNH (Number Needed to Harm) stimato, numero di pazienti da trattare per causare un caso di diabete in eccesso, è 99.
È un effetto avverso più evidente in soggetti con BMI aumentato, intolleranza glicidica o sindrome metabolica.
Proteinuria - È stata osservata in soggetti trattati con statine ad alta potenza e ad alte dosi.
Le statine determinano una maggiore riduzione assoluta del rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti con rischio basale più elevato.
I valori stimati di NNT (Number Needed to Treat) per prevenire un evento coronarico in cinque anni, in soggetti ad alto rischio e a basso rischio, sono rispettivamente 53 e 146.
I benefici delle statine nella prevenzione delle malattie cardiovascolari sono proporzionali alla loro efficacia nel ridurre i livelli di LDL-C.
Le statine ad alta potenza (a dosi in grado di ridurre l'LDL-C in misura ≥50%) forniscono maggiori riduzioni dell'LDL-C e della morbilità e mortalità rispetto alle statine a intensità moderata, e sono raccomandate in soggetti ad alto rischio.
Per spiegare ai pazienti il motivo dell’indicazione di una statina e il significato del concetto di “rischio cardiovascolare”, può essere utile mostrare informazioni personalizzate, come il punteggio di rischio a 10 anni, utilizzando anche strumenti online, come il punteggio QRISK, che presenta il risultato in modo grafico, calcola il rischio relativo (rischio in rapporto a quello di una persona sana) e confronta il punteggio ottenuto con il punteggio di una persona sana della stessa età, sesso ed etnia..
Effetti avversi
Disturbi muscolari - Mialgie, artralgie e rigidità o debolezza muscolare sono gli effetti avversi più segnalati e il motivo più comune di interruzione del trattamento e di scarsa aderenza.
Alcuni fattori di rischio aumentano la probabilità di sviluppare sintomi muscolari:
- trattamento ad alte dosi
- fragilità
- età >70 anni
- ipotiroidismo
- aumento dell’assunzione di alcol
- alterazioni della funzione epatica o renale
- carenza di vitamina D
- farmaci interagenti con le statine
Aumento delle transaminasi - Si verificano nello 0,5-2,0% dei pazienti. Sono per lo più asintomatici e si tratta di aumenti da lievi a moderati, di solito dell’ALT (<3 volte il limite superiore della norma).
Si tratta di aumenti dose-dipendenti e reversibili con la sospensione della statina.
Rischio di diabete - È di circa il 9-13% all’anno. Il NNH (Number Needed to Harm) stimato, numero di pazienti da trattare per causare un caso di diabete in eccesso, è 99.
È un effetto avverso più evidente in soggetti con BMI aumentato, intolleranza glicidica o sindrome metabolica.
Proteinuria - È stata osservata in soggetti trattati con statine ad alta potenza e ad alte dosi.
Dati i benefici a lungo termine sulla velocità di filtrazione glomerulare e sulla proteinuria, le attuali linee guida non raccomandano l'interruzione della terapia nella maggior parte dei casi.
Compromissione epatica - Le statine sono controindicate in caso di malattia epatica attiva o di aumenti inspiegabili e persistenti delle transaminasi, superiori a tre volte il limite superiore della norma.
Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics
McGraw Hill, 14a edizione, 2023; pp. 734-737
Compromissione epatica - Le statine sono controindicate in caso di malattia epatica attiva o di aumenti inspiegabili e persistenti delle transaminasi, superiori a tre volte il limite superiore della norma.
Compromissione renale - È necessario un aggiustamento posologico, variabile a seconda delle statine, in relazione al loro grado di eliminazione renale.
Per i pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina <30 mL/min), vanno evitate posologie superiori alle dosi iniziali più basse.
Interazioni
Prima della prescrizione è opportuno verificare caso per caso le possibili interazioni, soprattutto nei pazienti più fragili.
Il rischio di interazioni può essere diverso a seconda della statina utilizzata.
Alcuni esempi:
L'HMG-CoA reduttasi segue un ritmo circadiano ed è prodotta principalmente tra mezzanotte e le 6 del mattino.
Nelle schede tecniche delle statine a breve emivita (simvastatina, lovastatina, fluvastatina, pravastatina) è consigliata l’assunzione serale.
Non esiste una raccomandazione simile per quelle a più lunga emivita, come atorvastatina e rosuvastatina.
Queste ultime statine possono essere assunte in qualsiasi momento della giornata, se si ritiene che ciò migliori l'aderenza.
Interazioni
Prima della prescrizione è opportuno verificare caso per caso le possibili interazioni, soprattutto nei pazienti più fragili.
Il rischio di interazioni può essere diverso a seconda della statina utilizzata.
Alcuni esempi:
- Il gemfibrozil, il farmaco più comunemente associato alla miopatia, è controindicato in associazione a statine.
- I farmaci che interferiscono con l'ossidazione delle statine sono quelli metabolizzati principalmente dal CYP3A4, tra cui alcuni antibiotici macrolidi, antimicotici azolici, ciclosporina, inibitori della proteasi dell'HIV e amiodarone.
- Pravastatina, fluvastatina e rosuvastatina non sono metabolizzate in modo estensivo dal CYP3A4 e possono avere meno probabilità di interazioni.
- La simvastatina non va associata a ciclosporina, inibitori della proteasi dell'HIV, macrolidi o gemfibrozil. In pazienti che assumono amlodipina o amiodarone, la dose giornaliera di simvastatina non deve superare i 20 mg e in associazione a diltiazem o verapamil non deve superare i 10 mg.
- Vanno tenute presenti le interazioni con farmaci da banco, come l'iperico o alcuni alimenti e bevande (pompelmo e succo di melograno).
Orario di assunzione
Nelle schede tecniche delle statine a breve emivita (simvastatina, lovastatina, fluvastatina, pravastatina) è consigliata l’assunzione serale.
Non esiste una raccomandazione simile per quelle a più lunga emivita, come atorvastatina e rosuvastatina.
Queste ultime statine possono essere assunte in qualsiasi momento della giornata, se si ritiene che ciò migliori l'aderenza.
Le statine sono controindicate in gravidanza e allattamento. Le linee guida NICE raccomandano di sospendere le statine almeno tre mesi prima di una gravidanza programmata e durante l'allattamento.
Monitoraggio
Prima di iniziare il trattamento va controllata la funzionalità renale, tiroidea ed epatica al basale ed è consigliabile uno screening delle principali cause secondarie di dislipidemia, tra cui alterazioni glicemiche, ipotiroidismo, colestasi e albuminuria.
Un alterato rapporto albuminuria/creatininuria è un fattore di rischio indipendente per le malattie CV, mentre un'albuminuria in una sindrome nefrosica può essere indicativa di ipercolesterolemia secondaria.
È consigliato il controllo della creatinchinasi.
Le linee guida NICE raccomandano di evitare il trattamento con statine con valori di creatinchinasi superiori a cinque volte il limite superiore della norma.
Se la creatinchinasi resta a livelli superiore a cinque volte il limite superiore, è sconsigliata la prescrizione di statine, mentre con valori inferiori si può iniziare il trattamento a una posologia inferiore a quella prevista.
Deprescrizione
Le linee guida sulla sospensione della prescrizione di statine variano e la decisione deve essere presa caso per caso.
La sospensione definitiva è generalmente riservata ai pazienti con un'aspettativa di vita estremamente ridotta.
Le statine dovrebbero essere sospese anche nei casi in cui si presenti una controindicazione assoluta al loro uso e quando non sono tollerate, nella misura in cui il bilancio beneficio-rischio è a favore della sospensione della statina.
Statins
Monitoraggio
Prima di iniziare il trattamento va controllata la funzionalità renale, tiroidea ed epatica al basale ed è consigliabile uno screening delle principali cause secondarie di dislipidemia, tra cui alterazioni glicemiche, ipotiroidismo, colestasi e albuminuria.
Un alterato rapporto albuminuria/creatininuria è un fattore di rischio indipendente per le malattie CV, mentre un'albuminuria in una sindrome nefrosica può essere indicativa di ipercolesterolemia secondaria.
È consigliato il controllo della creatinchinasi.
Le linee guida NICE raccomandano di evitare il trattamento con statine con valori di creatinchinasi superiori a cinque volte il limite superiore della norma.
Se la creatinchinasi resta a livelli superiore a cinque volte il limite superiore, è sconsigliata la prescrizione di statine, mentre con valori inferiori si può iniziare il trattamento a una posologia inferiore a quella prevista.
Deprescrizione
Le linee guida sulla sospensione della prescrizione di statine variano e la decisione deve essere presa caso per caso.
La sospensione definitiva è generalmente riservata ai pazienti con un'aspettativa di vita estremamente ridotta.
Le statine dovrebbero essere sospese anche nei casi in cui si presenti una controindicazione assoluta al loro uso e quando non sono tollerate, nella misura in cui il bilancio beneficio-rischio è a favore della sospensione della statina.
Statins
BMJ. 2024 Jan 24;384:e072584
European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management.
Eur Heart J. 2015 May 1;36(17):1012-22
European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management.
Eur Heart J. 2015 May 1;36(17):1012-22
Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics
McGraw Hill, 14a edizione, 2023; pp. 734-737
Gilberto Lacchia - Pubblicato 05/02/2024 - Aggiornato 05/02/2024
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