Le fasi della gestione dei pazienti con CAP sono:
- porre una diagnosi accurata: dimostrazione di un infiltrato polmonare (Rx torace, eco torace);
- definire il contesto terapeutico: la British Thoracic Society raccomanda l'uso dello score CURB-65 (confusione, azotemia, frequenza respiratoria, pressione arteriosa, età >65 anni) o del CRB-65 (senza azotemia) per stratificare il rischio e decidere se trattare a domicilio o in regime di ricovero;
- iniziare tempestivamente la terapia antibiotica.
- patogeni più comuni: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e patogeni atipici (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila e Chlamydia pneumoniae);
- alcuni gram-negativi: H. influenzae produttore di beta-lattamasi, Moraxella catarrhalis e S. aureus sensibile alla meticillina in soggetti a rischio:
- anziani
- fumatori
- soggetti con comorbilità (p.es. pneumopatie, epatopatie, cardiopatie o nefropatie croniche, cancro, diabete, insufficienza cardiaca congestizia, dipendenza da alcol, immunosoppressione)
- pazienti che hanno utilizzato antibiotici nei 3 mesi precedenti
- Enterobacteriaceae (p.es. Escherichia coli e Klebsiella spp) in pazienti con pneumopatie croniche come BPCO avanzata.
In associazione al beta-lattamico di solito viene aggiunto un macrolide o la doxiciclina per coprire i patogeni atipici.
Che questa associazione sia necessaria anche in pazienti senza comorbilità è controverso: l'American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) raccomanda di includere la copertura per i patogeni atipici in tutti i pazienti, eccetto quelli senza comorbilità, di età <65 anni e che non hanno usato antibiotici di recente.
Le linee guida ATS/IDSA del 2019 consigliano la monoterapia con amoxicillina come trattamento di prima scelta; come alternativa può essere scelta la monoterapia con doxiciclina o un macrolide (se i tassi locali di S. pneumoniae resistente ai macrolidi sono <25%).
L'amoxicillina è di prima scelta perché lo S. pneumoniae è il principale patogeno in questo contesto e la sua resistenza a doxiciclina e macrolidi è in aumento.
I consulenti di UpToDate suggeriscono l’associazione di amoxicillina-clavulanato a macrolide o doxiciclina anche nei pazienti più giovani e senza comorbilità, dato il potenziale beneficio e il basso rischio di un ciclo breve di terapia antibiotica per la maggior parte dei pazienti.
In assenza di controindicazioni, i macrolidi sono generalmente preferiti alla doxiciclina, perché il loro uso è stato associato a esiti migliori nei pazienti con CAP più grave, probabilmente grazie al loro effetto immunomodulatore.
Per i pazienti che hanno controindicazioni ai macrolidi (p.es. rischio di allungamento del QTc, allergie, interazioni farmacologiche maggiori), la doxiciclina è un'alternativa appropriata.
Nessuno schema antibiotico empirico di prima scelta ha dimostrato di essere superiore a un altro: la scelta dipende dalla probabilità di resistenza, dalle comorbilità del paziente e dai possibili effetti avversi della terapia.
Nota sull’utilizzo di fluorochinolonici e macrolidi - I fluorochinolonici sono sconsigliati nei pazienti ambulatoriali con CAP senza comorbilità o uso recente di antibiotici, a meno che non sia possibile utilizzare altri farmaci.
Oltre al sempre maggiore aumento delle resistenze ai fluorochinolonici, questi farmaci aumentano l'incidenza della colite da Clostridioides difficile.
I macrolidi e i fluorochinolonici, inoltre, possono causare un prolungamento dell'intervallo QT, che può provocare torsades de pointes.
Il rischio di prolungamento del QT aumenta in caso di:
Corticosteroidi sistemici - L'IDSA non raccomanda i corticosteroidi per il trattamento della CAP sia in caso di ricovero sia a livello ambulatoriale, indipendentemente dalla gravità della malattia.
Una meta-analisi sull'uso dei corticosteroidi negli adulti con CAP ha rilevato che l'uso a breve termine può ridurre il rischio di sindrome da distress respiratorio acuto nella CAP grave. Tuttavia, tutti gli studi inclusi nell'analisi presentavano limitazioni significative e la mortalità complessiva non è migliorata con l'uso di corticosteroidi.
Gli steroidi possono essere utilizzati nei pazienti con CAP:
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💊 Altri post in tema
Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting
UpToDate - topic last updated: Nov 06, 2023.
Impact of doxycycline on Clostridioides difficile infection in patients hospitalized with community-acquired pneumonia.
Le linee guida ATS/IDSA del 2019 consigliano la monoterapia con amoxicillina come trattamento di prima scelta; come alternativa può essere scelta la monoterapia con doxiciclina o un macrolide (se i tassi locali di S. pneumoniae resistente ai macrolidi sono <25%).
L'amoxicillina è di prima scelta perché lo S. pneumoniae è il principale patogeno in questo contesto e la sua resistenza a doxiciclina e macrolidi è in aumento.
I consulenti di UpToDate suggeriscono l’associazione di amoxicillina-clavulanato a macrolide o doxiciclina anche nei pazienti più giovani e senza comorbilità, dato il potenziale beneficio e il basso rischio di un ciclo breve di terapia antibiotica per la maggior parte dei pazienti.
In assenza di controindicazioni, i macrolidi sono generalmente preferiti alla doxiciclina, perché il loro uso è stato associato a esiti migliori nei pazienti con CAP più grave, probabilmente grazie al loro effetto immunomodulatore.
Per i pazienti che hanno controindicazioni ai macrolidi (p.es. rischio di allungamento del QTc, allergie, interazioni farmacologiche maggiori), la doxiciclina è un'alternativa appropriata.
Nessuno schema antibiotico empirico di prima scelta ha dimostrato di essere superiore a un altro: la scelta dipende dalla probabilità di resistenza, dalle comorbilità del paziente e dai possibili effetti avversi della terapia.
Allergia alle penicilline - Nei pazienti che hanno avuto reazioni lievi alle penicilline (p.es. rash maculo-papulare) l’alternativa è una cefalosporina di terza generazione (p.es. cefpodoxima).
Anche le cefalosporine vengono associate a un macrolide o doxiciclina.
Nei pazienti con reazioni IgE-mediate (p.es. orticaria, angioedema, anafilassi) o reazioni ritardate gravi, è preferibile evitare anche l'uso empirico delle cefalosporine.
Quando non è possibile utilizzare gli schemi di cui sopra, si può optare per un fluorochinolonico respiratorio (levofloxacina, moxifloxacina).
La monoterapia con fluorochinolonici respiratori (levofloxacina, moxifloxacina) è di solito riservata a pazienti nei quali non sia possibile nessuno degli schemi precedenti.
In una revisione sistematica Cochrane del 2014, su 11 studi randomizzati che hanno valutato >3300 adulti e adolescenti con CAP in un contesto ambulatoriale, le percentuali di guarigione clinica erano simili quando si confrontavano vari schemi antibiotici (macrolidi, fluorochinolonici e beta-lattamici).
La maggior parte degli studi inclusi, tuttavia, erano di piccole dimensioni e molti utilizzavano farmaci non più disponibili.
I dati provenienti dal contesto ospedaliero sono più solidi e suggeriscono che l'efficacia complessiva dell’associazione beta-lattamico-macrolide e della monoterapia con fluorochinolonici sia simile.
Anche le cefalosporine vengono associate a un macrolide o doxiciclina.
Nei pazienti con reazioni IgE-mediate (p.es. orticaria, angioedema, anafilassi) o reazioni ritardate gravi, è preferibile evitare anche l'uso empirico delle cefalosporine.
Quando non è possibile utilizzare gli schemi di cui sopra, si può optare per un fluorochinolonico respiratorio (levofloxacina, moxifloxacina).
La monoterapia con fluorochinolonici respiratori (levofloxacina, moxifloxacina) è di solito riservata a pazienti nei quali non sia possibile nessuno degli schemi precedenti.
In una revisione sistematica Cochrane del 2014, su 11 studi randomizzati che hanno valutato >3300 adulti e adolescenti con CAP in un contesto ambulatoriale, le percentuali di guarigione clinica erano simili quando si confrontavano vari schemi antibiotici (macrolidi, fluorochinolonici e beta-lattamici).
La maggior parte degli studi inclusi, tuttavia, erano di piccole dimensioni e molti utilizzavano farmaci non più disponibili.
I dati provenienti dal contesto ospedaliero sono più solidi e suggeriscono che l'efficacia complessiva dell’associazione beta-lattamico-macrolide e della monoterapia con fluorochinolonici sia simile.
Nota sull’utilizzo di fluorochinolonici e macrolidi - I fluorochinolonici sono sconsigliati nei pazienti ambulatoriali con CAP senza comorbilità o uso recente di antibiotici, a meno che non sia possibile utilizzare altri farmaci.
Oltre al sempre maggiore aumento delle resistenze ai fluorochinolonici, questi farmaci aumentano l'incidenza della colite da Clostridioides difficile.
I macrolidi e i fluorochinolonici, inoltre, possono causare un prolungamento dell'intervallo QT, che può provocare torsades de pointes.
Il rischio di prolungamento del QT aumenta in caso di:
- età avanzata
- ipopotassiemia, ipomagnesiemia
- bradicardia clinicamente significativa
- associazione con altri farmaci che prolungano l'intervallo QT (procainamide, amiodarone, sotalolo, antimicotici azolici, ecc.)
Corticosteroidi sistemici - L'IDSA non raccomanda i corticosteroidi per il trattamento della CAP sia in caso di ricovero sia a livello ambulatoriale, indipendentemente dalla gravità della malattia.
Una meta-analisi sull'uso dei corticosteroidi negli adulti con CAP ha rilevato che l'uso a breve termine può ridurre il rischio di sindrome da distress respiratorio acuto nella CAP grave. Tuttavia, tutti gli studi inclusi nell'analisi presentavano limitazioni significative e la mortalità complessiva non è migliorata con l'uso di corticosteroidi.
Gli steroidi possono essere utilizzati nei pazienti con CAP:
- se sono necessari per trattare una condizione di comorbilità come asma, BPCO o una malattia autoimmune;
- in ambito ospedaliero per trattare lo shock settico correlato alla CAP refrattario alla terapia con liquidi e supporto vasopressorio.
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💊 Altri post in tema
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Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting
UpToDate - topic last updated: Nov 06, 2023.
Impact of doxycycline on Clostridioides difficile infection in patients hospitalized with community-acquired pneumonia.
Am J Infect Control 2023 Nov 1; [e-pub]
Community-Acquired Pneumonia in Adults: Rapid Evidence Review.
Am Fam Physician. 2022 Jun 1;105(6):625-630
Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients.
Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 9;2014(10):CD002109
Community-Acquired Pneumonia in Adults: Rapid Evidence Review.
Am Fam Physician. 2022 Jun 1;105(6):625-630
Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients.
Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 9;2014(10):CD002109
Efficacy and Safety of Corticosteroids for Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Chest. 2016 Jan;149(1):209-19
Chest. 2016 Jan;149(1):209-19
Gilberto Lacchia - Pubblicato 18/12/2023 - Aggiornato 18/12/2023
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