522 - Spironolattone per l’acne nelle donne

Può essere un'alternativa agli antibiotici sistemici. Utilizzato da decenni, mancano ancora dimostrazioni solide di efficacia. [Lettura 5 min]

Per l'acne da moderata a grave sono spesso prescritti antibiotici sistemici, ma preoccupano i rischi di effetti avversi e resistenze batteriche.

Nel Regno Unito un terzo dei pazienti che si rivolgono ai medici di famiglia per l'acne riceve la prescrizione di cicli prolungati con antibiotici orali (≥28 giorni). In Inghilterra l'acne è responsabile della quota maggiore di esposizione agli antibiotici in soggetti tra gli 11 e i 21 anni.

Lo spironolattone è studiato e utilizzato off-label da decine di anni nella terapia dell’acne (le prime pubblicazioni indicizzate su PubMed risalgono ai primi anni ‘80).

Nelle linee guida europee del 2016 e britanniche, aggiornate nel 2023, lo spironolattone non è citato. In quelle canadesi del 2016 si dice solo che mancano evidenze di qualità elevata.  

Le linee guida statunitensi affermano che "lo spironolattone è utile nella terapia dell’acne in donne selezionate”, con una forza della raccomandazione di grado B, livello II e III.

Meccanismi di azione - Lo spironolattone è un antiandrogeno che blocca i recettori androgenici e inibisce la biosintesi degli androgeni.

Riduce la 17-beta-idrossisteroide deidrogenasi, interrompendo così la conversione dell'androstenedione in testosterone.

Può anche inibire la 5-alfa-reduttasi, impedendo la conversione del testosterone in diidrotestosterone (DHT) e aumentare i livelli di globulina legante gli ormoni steroidei.

L'insieme di questi meccanismi d'azione determina una riduzione della produzione di sebo del 30-50%.

Effetti avversi - Comprendono irregolarità mestruali, tensione mammaria, sintomi gastrointestinali (anoressia, nausea, vomito e diarrea), iperkaliemia, ipotensione ortostatica e sintomi del sistema nervoso centrale (cefalea, vertigini, astenia).

Questi effetti avversi, esclusi i sintomi del SNC, sono meno frequenti a dosi ≤100 mg al giorno.

Effetti collaterali come le irregolarità mestruali e la tensione mammaria possono essere contrastati con l'uso concomitante di un contraccettivo orale.

Lo spironolattone non è considerato un'opzione terapeutica accettabile per gli uomini con acne: il farmaco riduce i livelli di testosterone, può causare ginecomastia e sono state sollevate preoccupazioni sulla possibile infertilità maschile.

• Iperkaliemia - È un effetto avverso potenzialmente grave se il farmaco è somministrato ad alte dosi o a pazienti con insufficienza renale o insufficienza cardiaca grave.
• Non sembra esserci un rischio significativo di iperkaliemia in donne giovani e sane a cui viene somministrato alle dosi utilizzate per l'acne. Dato il basso rischio non è consigliato il monitoraggio della potassiemia in donne sane, di età <45 anni, in terapia con spironolattone per l'acne.
• È tuttavia necessario valutare le comorbidità e l'anamnesi farmacologica della paziente. Il monitoraggio periodico della potassiemia è opportuno in donne con patologie cardiache o renali e in quelle che assumono farmaci che aumentano il rischio di iperkaliemia.

Interazioni - Lo spironolattone ha interazioni maggiori con i seguenti farmaci:

• ACE-inibitori (aumento del rischio di iperkaliemia)
• Digossina (aumento dell’esposizione alla digossina)
• FANS (riduzione della funzionalità renale e aumento del rischio di iperkaliemia)
• Trimetoprim (aumento del rischio di iperkaliemia)
• Litio (aumento della litiemia e della tossicità da litio)
• Tacrolimus (aumento del rischio di iperkaliemia)

Oltre a non avere una indicazione per la terapia dell’acne, per lo spironolattone mancano prove solide a sostegno della sua efficacia.

Lo studio Spironolactone for Adult Female Acne (SAFA) doveva valutare l'efficacia dello spironolattone, confrontato con placebo, nelle donne con acne del volto persistente, in aggiunta alle terapie topiche standard.

Ricercatori britannici hanno arruolato 400+ donne (età media, 29) con acne del volto da >6 mesi che giustificava una terapia sistemica.

Le partecipanti randomizzate hanno aggiunto lo spironolattone (50-100 mg/d) o un placebo alle terapie topiche abituali per 24 settimane.

A 12 settimane, le pazienti trattate con spironolattone hanno ottenuto un miglioramento medio della qualità di vita correlata ai sintomi dell'acne leggermente ma significativamente maggiore rispetto a quelle che utilizzavano il placebo, con una differenza di ~1,3 punti su una scala di 30 punti.

A 24 settimane la differenza tra i due gruppi è aumentata a ~3,5 punti e le pazienti che assumevano spironolattone segnalavano con maggiore probabilità un miglioramento complessivo dell'acne (NNT = 5).

Le pazienti che assumevano spironolattone avevano maggiori probabilità di segnalare cefalea (20% vs 12%); per il resto, le reazioni avverse erano simili tra i gruppi.

 

Questi dati (oltre a precedenti dati osservazionali) suggeriscono che l'uso a medio termine di 50-100 mg di spironolattone al giorno è sicuro e ben tollerato in giovani donne sane.

Ciò potrebbe incoraggiare la prescrizione dello spironolattone per l'acne da moderata a grave nelle donne, e, potenzialmente, potrebbe ridurre l'emergere di resistenze batteriche associate all'uso a lungo termine di antibiotici sistemici.

Lo spironolattone, per i suoi effetti ormonali, potrebbe avere effetti femminilizzanti sul feto in via di sviluppo: durante la terapia le donne devono utilizzare una contraccezione efficace.

In pratica - Lo spironolattone può rappresentare un'alternativa efficace agli antibiotici: riduce il rischio di resistenza e fornisce un’alternativa a lungo termine per le donne con acne persistente.

Rimangono dubbi sulla dose iniziale, sull'efficacia relativa rispetto ad altri trattamenti e su quali sottogruppi possano trarne maggiore beneficio.

La British Association of Dermatologists ha pubblicato un foglio informativo per le pazienti per spiegare il ruolo off-label dello spironolattone nella gestione dell’acne (link nella bibliografia).



Effectiveness of spironolactone for women with acne vulgaris (SAFA) in England and Wales: Pragmatic, multicentre, phase 3, double blind, randomised controlled trial.
BMJ 2023 May 16; 381:e074349. 

Acne vulgaris: Management of moderate to severe acne in adolescents and adults

UpToDate - topic last updated May, 20 2022 

The management of acne vulgaris in primary care: a cohort study of consulting and prescribing patterns using the Clinical Practice Research Datalink.

Br J Dermatol. 2017 Jan;176(1):107-115 

Guidelines of care for the management of acne vulgaris.
J Am Acad Dermatol. 2016 May;74(5):945-73.e33 

Patient information leaflet: spironolactone 

British Association of Dermatologists - November 2022

Gilberto Lacchia - Pubblicato: 30/10/2023 Aggiornato: 30/10/2023