Lo studio randomizzato EPIC-HR, che ha portato all'approvazione di nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid°) per i pazienti ambulatoriali affetti da COVID, è stato condotto in gran parte nel 2021, prima della comparsa della variante Omicron, e ha dimostrato che il farmaco riduceva il rischio di ricovero o morte nei pazienti ad alto rischio non vaccinati.
Uno studio successivo, EPIC-SR, condotto tra la fine del 2021 e l'inizio del 2022 su pazienti "a rischio standard", non ha mostrato benefici statisticamente significativi.
Nel giugno 2022 Pfizer ha annunciato la chiusura dello studio EPIC-SR, che non è stato pubblicato, "a causa di percentuali molto basse di ricovero o morte osservate nella popolazione di pazienti a rischio standard".
Nirmatrelvir/ritonavir non era associato a una riduzione dei sintomi (endpoint primario) e il comunicato stampa segnalava una riduzione non significativa dello 0,9% del rischio assoluto di ricovero o morte.
Il beneficio della terapia con nirmatrelvir/ritonavir si è dimostrato variabile in popolazioni diverse e in periodi di studio diversi. Ciò suggerisce che il profilo di rischio/beneficio di questo farmaco dipenda dalla vulnerabilità alle complicanze del COVID, ma attualmente non è chiaro chi effettivamente possa trarne beneficio.
Per valutare l'efficacia di nirmatrelvir/ritonavir in tempi più recenti, ricercatori canadesi hanno condotto uno studio post-marketing su pazienti ambulatoriali a rischio, che hanno contratto il COVID tra febbraio 2022 e febbraio 2023.
Circa 3500 pazienti trattati con nirmatrelvir/ritonavir sono stati confrontati con lo stesso numero di pazienti non trattati.
I pazienti sono stati suddivisi in quattro gruppi di rischio:
- due gruppi avevano una immunodepressione moderata o grave,
- un terzo gruppo comprendeva pazienti non immunodepressi, ma con patologie mediche che li predisponevano a complicanze (p.es. pneumopatie gravi, disturbi metabolici, alcuni tipi di neoplasie), e
- un quarto gruppo era costituito in gran parte da anziani non immunodepressi (età ≥70) con patologie mediche meno gravi.
I pazienti trattati con nirmatrelvir/ritonavir sono stati associati a pazienti dello stesso gruppo di vulnerabilità, di uguale sesso ed età, che erano stati infettati entro 1 mese.
Nello studio sono stati inclusi 6800+ pazienti, di cui il 56,6% erano donne e con età mediana di 70 (57-80) anni.
Rispetto ai controlli non esposti, il trattamento con nirmatrelvir/ritonavir è stato associato a riduzioni del rischio relativo statisticamente significative dell'outcome primario nel gruppo di pazienti con immunodepressione moderata (-1,7%) o grave (-2,5%).
Nel terzo gruppo di pazienti, non immunodepressi, la riduzione del rischio era dell’1,3%, ma i risultati non erano statisticamente significativi.
Nel quarto gruppo il trattamento è stato associato a un aumento del rischio (1,0%), ma i risultati, di nuovo, non erano statisticamente significativi.
A 28 giorni, si è registrato un numero significativamente inferiore di ricoveri o decessi correlati al COVID (outcome composito primario) tra i pazienti dei gruppi con immunodepressione trattati con nirmatrelvir/ritonavir.
Il terzo gruppo ha registrato un rischio non significativo per l'outcome primario con nirmatrelvir/ritonavir (2,4% vs. 3,7%).
Nel quarto gruppo non è stato rilevato alcun beneficio.
In pratica - Questi dati, ottenuti nel mondo reale, possono essere utili per formulare raccomandazioni più precise sull'uso di nirmatrelvir/ritonavir.
In particolare, in questo studio i pazienti vaccinati, considerati ad alto rischio solo in virtù dell'età non hanno ottenuto un beneficio da nirmatrelvir/ritonavir.
In un supplemento all’articolo su JAMA, i tre gruppi di pazienti a rischio trattati nello studio sono definiti come segue:
- Pazienti con immunodepressione grave: trapianto di organo solido, terapie per tumori maligni ematologici, trapianto di midollo osseo o cellule staminali o terapie con immunosoppressori correlati al trapianto, terapia con farmaci anti-CD20 o che inducono deplezione dei linfociti B, gravi immunodeficienze primarie.
- Pazienti con immunodepressione moderata: trattamento per neoplasie, compresi i tumori solidi, farmaci che inducono una immunodepressione significativa, infezione da HIV avanzata, in terapia o meno, immunodeficienze primarie di gravità moderata, disfunzione renale (dialisi, eGFR <15 ml/min negli ultimi due anni, glomerulonefrite in terapia steroidea).
- Pazienti non immunodepressi ma con patologie mediche: patologie respiratorie gravi, malattie ematologiche rare, malattie metaboliche rare, splenectomia, alterazioni dello sviluppo significative (s. di Down, paralisi cerebrale, ecc.), gravidanza con cardiopatia grave, patologia neurologica o di altro tipo con significativa debolezza dei muscoli respiratori.
Mortality and Hospitalization Among Patients With Vulnerability to COVID-19 Complications.
JAMA Netw Open. 2023 Oct 2;6(10):e2336678
Appendice all’articolo su JAMA
JAMA Netw Open. 2023 Oct 2;6(10):e2336678
Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19.
N Engl J Med. 2022 Apr 14;386(15):1397-1408
Pfizer reports additional data on Paxlovid supporting upcoming new drug application submission to U.S.
FDA. June 14, 2022
Gilberto Lacchia - Pubblicato: 06/10/2023 Aggiornato: 06/10/2023
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