Nell’Unione Europea, nella prima metà del 2022 sono stati approvati due nuovi vaccini coniugati contro lo pneumococco per la prevenzione della malattia invasiva: Apexxnar° (PCV20), che contiene antigeni di 20 sierotipi di pneumococco, e Vaxneuvance° (PCV15), che contiene antigeni di 15 sierotipi.
Apexxnar° e Vaxneuvance° sono approvati per la prevenzione di patologie invasive e polmoniti causate dallo Streptococcus pneumoniae negli adulti.
Vaxneuvance° è approvato anche per la prevenzione della malattia invasiva, dell’infezione polmonare e dell’otite media acuta causate da Streptococcus pneumoniae in lattanti, bambini e adolescenti di età compresa tra 6 settimane e meno di 18 anni.
TIPI DI VACCINO ANTIPNEUMOCOCCO
Sono disponibili due tipi di vaccini anti-pneumococco: polisaccaridico (PPSV) e coniugato (PCV). I principi attivi di entrambi i tipi sono i polisaccaridi capsulari da sierotipi di pneumococco che comunemente causano malattie invasive.
Vaccini polisaccaridici - Il PPSV è stato prodotto per la prima volta negli Stati Uniti nel 1977. È composto da polisaccaridi capsulari dello pneumococco parzialmente purificati. L'unica formulazione oggi disponibile contiene 23 polisaccaridi (PPSV23; Pneumovax°) dei 23 sierotipi che negli anni '80 erano la causa più comune di malattia pneumococcica negli adulti. Può essere somministrato per via intramuscolare o sottocutanea.
Vaccini coniugati - I PCV sono costituiti da polisaccaridi capsulari dello pneumococco legati con legame covalente (coniugati) a una proteina. Poiché sono stati sviluppati per la prima volta per uso pediatrico, le vecchie formulazioni includevano i sierotipi che causavano la maggior parte delle malattie nei bambini. Le formulazioni più recenti hanno selezionato i sierotipi che causano comunemente malattie negli adulti. Sono vaccini somministrati per via intramuscolare; ogni dose contiene fosfato di alluminio come adiuvante.
Per la coniugazione sono state utilizzate diverse proteine carrier, la più comune delle quali è la CRM197, una variante geneticamente modificata e non tossica della tossina difterica.
Si ritiene che la coniugazione induca una risposta immunitaria dipendente dai linfociti T, con maggiore risposta anticorpale e formazione di linfociti B di memoria.
A differenza del PPSV, i PCV stimolano l'immunità delle mucose, prevenendo così la colonizzazione nasale dello Streptococcus pneumoniae.
L'immunità a livello mucoso ha due effetti di popolazione:
PROPRIETÀ
PCV20 e PCV15 contengono i polisaccaridi capsulari dello pneumococco degli stessi 13 sierotipi del vaccino pneumococcico coniugato PCV13 (Prevenar 13°), più quelli di altri 7 e 2 sierotipi rispettivamente, che sono contenuti anche nel vaccino polisaccaridico PPSV23.
Ad eccezione del sierotipo 6A, tutti i sierotipi contenuti in PCV13, PCV20 e PCV15 sono contenuti anche in PPSV23.
Sono disponibili due tipi di vaccini anti-pneumococco: polisaccaridico (PPSV) e coniugato (PCV). I principi attivi di entrambi i tipi sono i polisaccaridi capsulari da sierotipi di pneumococco che comunemente causano malattie invasive.
Vaccini polisaccaridici - Il PPSV è stato prodotto per la prima volta negli Stati Uniti nel 1977. È composto da polisaccaridi capsulari dello pneumococco parzialmente purificati. L'unica formulazione oggi disponibile contiene 23 polisaccaridi (PPSV23; Pneumovax°) dei 23 sierotipi che negli anni '80 erano la causa più comune di malattia pneumococcica negli adulti. Può essere somministrato per via intramuscolare o sottocutanea.
Vaccini coniugati - I PCV sono costituiti da polisaccaridi capsulari dello pneumococco legati con legame covalente (coniugati) a una proteina. Poiché sono stati sviluppati per la prima volta per uso pediatrico, le vecchie formulazioni includevano i sierotipi che causavano la maggior parte delle malattie nei bambini. Le formulazioni più recenti hanno selezionato i sierotipi che causano comunemente malattie negli adulti. Sono vaccini somministrati per via intramuscolare; ogni dose contiene fosfato di alluminio come adiuvante.
Per la coniugazione sono state utilizzate diverse proteine carrier, la più comune delle quali è la CRM197, una variante geneticamente modificata e non tossica della tossina difterica.
Si ritiene che la coniugazione induca una risposta immunitaria dipendente dai linfociti T, con maggiore risposta anticorpale e formazione di linfociti B di memoria.
A differenza del PPSV, i PCV stimolano l'immunità delle mucose, prevenendo così la colonizzazione nasale dello Streptococcus pneumoniae.
L'immunità a livello mucoso ha due effetti di popolazione:
- immunità indiretta (di gregge): con l'uso diffuso della PCV nei neonati e nei bambini, la trasmissione dello pneumococco diminuisce e quindi conferisce protezione ai non vaccinati;
- emergenza di ceppi sostitutivi: man mano che questi sierotipi scompaiono, emergono nuovi sierotipi di pneumococco per occupare la nicchia ecologica lasciata libera, detti "ceppi sostitutivi".
PROPRIETÀ
PCV20 e PCV15 contengono i polisaccaridi capsulari dello pneumococco degli stessi 13 sierotipi del vaccino pneumococcico coniugato PCV13 (Prevenar 13°), più quelli di altri 7 e 2 sierotipi rispettivamente, che sono contenuti anche nel vaccino polisaccaridico PPSV23.
Ad eccezione del sierotipo 6A, tutti i sierotipi contenuti in PCV13, PCV20 e PCV15 sono contenuti anche in PPSV23.
EFFICACIA
Gli studi comparativi, randomizzati e in doppio cieco hanno incluso 3.900+ (PCV20) e 1.200+ (PCV15) adulti precedentemente non vaccinati e non immunodepressi.
Il vaccino PCV20, seguito da un placebo di soluzione fisiologica dopo un mese, è stato confrontato con PCV13 a partire dai 60 anni, seguito da PPSV23 un mese dopo (tutti somministrati per via intramuscolare).
Sono stati randomizzati anche adulti di età inferiore ai 60 anni per la vaccinazione solo con PCV20 o PCV13, mentre non è previsto un confronto diretto.
Nessuno di questi studi ha confrontato i nuovi vaccini con il solo PPSV23.
L'endpoint primario era costituito dalla risposta immunitaria sierologica, non dalla prevenzione delle malattie pneumococciche (efficacia clinica).
Le concentrazioni di anticorpi contro i singoli sierotipi di pneumococco vengono misurate prima della prima vaccinazione e un mese dopo ogni dose.
Queste concentrazioni sono considerate un endpoint surrogato consolidato per l'approvazione, ma non esiste una soglia definita al di sopra della quale sia sicura la protezione contro un'infezione da pneumococco.
Per ottenere la non-inferiorità, è sufficiente che il limite inferiore dell'intervallo di confidenza al 95% dei titoli medi sia almeno il 50% dei titoli medi ottenuti con PCV13.
Per entrambi i vaccini mancano dati sufficienti sull'immunità a lungo termine.
Per PCV20 non sono ancora disponibili studi su adulti ad altissimo rischio di malattia pneumococcica, per i quali PCV13 seguito da PPSV23 è attualmente raccomandato (p.es. in caso di asplenia, infezione da HIV).
Non è certo se l'esperienza esistente con PCV13 possa essere trasferita al nuovo vaccino, vista la minore risposta immunitaria osservata in alcuni casi.
I dati di efficacia clinica per entrambi i vaccini saranno ottenuti da studi osservazionali dopo l'immissione in commercio.
Negli Stati Uniti, l'efficacia di PCV20 contro la polmonite da pneumococco causata dai sierotipi contenuti nel vaccino è in fase di studio in soggetti di età ≥65 anni. Il completamento dello studio è previsto per il 2027.
In Europa sono previsti studi su PCV20 non prima del 2024, con risultati non prima del 2030.
L'EMA, comunque, prevede che PCV20 sostituisca PCV13.
Gli studi comparativi, randomizzati e in doppio cieco hanno incluso 3.900+ (PCV20) e 1.200+ (PCV15) adulti precedentemente non vaccinati e non immunodepressi.
Il vaccino PCV20, seguito da un placebo di soluzione fisiologica dopo un mese, è stato confrontato con PCV13 a partire dai 60 anni, seguito da PPSV23 un mese dopo (tutti somministrati per via intramuscolare).
Sono stati randomizzati anche adulti di età inferiore ai 60 anni per la vaccinazione solo con PCV20 o PCV13, mentre non è previsto un confronto diretto.
Nessuno di questi studi ha confrontato i nuovi vaccini con il solo PPSV23.
L'endpoint primario era costituito dalla risposta immunitaria sierologica, non dalla prevenzione delle malattie pneumococciche (efficacia clinica).
Le concentrazioni di anticorpi contro i singoli sierotipi di pneumococco vengono misurate prima della prima vaccinazione e un mese dopo ogni dose.
Queste concentrazioni sono considerate un endpoint surrogato consolidato per l'approvazione, ma non esiste una soglia definita al di sopra della quale sia sicura la protezione contro un'infezione da pneumococco.
Per ottenere la non-inferiorità, è sufficiente che il limite inferiore dell'intervallo di confidenza al 95% dei titoli medi sia almeno il 50% dei titoli medi ottenuti con PCV13.
- Per 11 sierotipi con PCV20 e per 7 con PCV15, i titoli sono risultati in media dal 14 al 32% più bassi rispetto a PCV13.
- Questa riduzione con PCV20 si è osservata anche per il sierotipo 3 (-15%), che è uno dei sierotipi più frequenti nella fascia di età dai 60 anni in su.
- Per il sierotipo 3, PCV15 è superiore a PCV13, con titoli in media superiori del 60%.
- Tra i 7 sierotipi aggiuntivi di PCV20 non inclusi in PCV13, la non inferiorità rispetto a PPSV23 è mancata per il sierotipo 8.
- PCV15 si è dimostrato superiore a PCV13 per i due sierotipi aggiuntivi.
- In una valutazione retrospettiva, l'EMA ha confrontato PCV20 con PCV13 nei soggetti di età inferiore a 60 anni: anche in questo caso, i titoli per i sierotipi contenuti in PCV13 sono risultati inferiori con PCV20.
Per entrambi i vaccini mancano dati sufficienti sull'immunità a lungo termine.
Per PCV20 non sono ancora disponibili studi su adulti ad altissimo rischio di malattia pneumococcica, per i quali PCV13 seguito da PPSV23 è attualmente raccomandato (p.es. in caso di asplenia, infezione da HIV).
Non è certo se l'esperienza esistente con PCV13 possa essere trasferita al nuovo vaccino, vista la minore risposta immunitaria osservata in alcuni casi.
I dati di efficacia clinica per entrambi i vaccini saranno ottenuti da studi osservazionali dopo l'immissione in commercio.
Negli Stati Uniti, l'efficacia di PCV20 contro la polmonite da pneumococco causata dai sierotipi contenuti nel vaccino è in fase di studio in soggetti di età ≥65 anni. Il completamento dello studio è previsto per il 2027.
In Europa sono previsti studi su PCV20 non prima del 2024, con risultati non prima del 2030.
L'EMA, comunque, prevede che PCV20 sostituisca PCV13.
Circa l'8% delle malattie invasive da pneumococco negli adulti di età ≥65 anni è causato da ceppi non coperti da PCV20 ma coperti da PPSV23.
Per i soggetti di età compresa tra 19 e 64 anni con condizioni ad alto rischio, la percentuale sale al 15% dei ceppi.
Questa riduzione della copertura potrebbe non essere clinicamente significativa, perché il vaccino coniugato ha un'immunogenicità superiore rispetto al vaccino polisaccaridico.
Tuttavia, per alcuni pazienti particolarmente a rischio, questa considerazione potrebbe indurre il medico a raccomandare PCV15 + PPSV23 al posto del solo PCV20.
PROFILO DI SICUREZZA
La vaccinazione è controindicata in caso di reazione allergica grave (anafilassi) a una precedente dose di vaccino o a un suo componente. È opportuno rimandare la vaccinazione in presenza di malattie acute febbrili.
PCV20 sembra causare effetti avversi simili a quelli di PCV13 nei soggetti non precedentemente vaccinati.
Gli effetti avversi più comuni sono dolore, gonfiore, eritema e indurimento nel punto di iniezione entro 24-48 ore, dolori muscolari, cefalea e astenia.
Meno comuni sono le reazioni di ipersensibilità, rash cutanei, angioedema, linfoadenopatie.
PCV15 causa eventi avversi tra cui soprattutto dolore e tumefazione nel sito di iniezione, cefalea, mialgie.
Come per tutti i vaccini, non è possibile escludere la possibilità di reazioni allergiche anche gravi, come lo shock anafilattico.
La vaccinazione è controindicata in caso di reazione allergica grave (anafilassi) a una precedente dose di vaccino o a un suo componente. È opportuno rimandare la vaccinazione in presenza di malattie acute febbrili.
PCV20 sembra causare effetti avversi simili a quelli di PCV13 nei soggetti non precedentemente vaccinati.
Gli effetti avversi più comuni sono dolore, gonfiore, eritema e indurimento nel punto di iniezione entro 24-48 ore, dolori muscolari, cefalea e astenia.
Meno comuni sono le reazioni di ipersensibilità, rash cutanei, angioedema, linfoadenopatie.
PCV15 causa eventi avversi tra cui soprattutto dolore e tumefazione nel sito di iniezione, cefalea, mialgie.
Come per tutti i vaccini, non è possibile escludere la possibilità di reazioni allergiche anche gravi, come lo shock anafilattico.
NUOVE RACCOMANDAZIONI
Nell’ottobre 2021 l'Advisory Committee on Immunization Practices statunitense ha rivisto le raccomandazioni per la vaccinazione antipneumococco.
È in corso la valutazione della co-somministrazione di PCV15, PCV20 o PPSV23 con i vaccini COVID-19.
Pneumococcal vaccination in adults
UpToDate - last updated: Mar 23, 2023
Simplifying Pneumococcal Immunizations for Adults
Nell’ottobre 2021 l'Advisory Committee on Immunization Practices statunitense ha rivisto le raccomandazioni per la vaccinazione antipneumococco.
- Adulti di età ≥65 anni, o tra 19-64 anni con fattori di rischio, senza vaccinazione precedente o con storia vaccinale precedente sconosciuta: 1 dose di PCV20 o PCV15. Se si utilizza il PCV15, questo deve essere seguito da una dose di PPSV23 a un intervallo ≥1 anno. Un intervallo minimo di 8 settimane può essere preso in considerazione per adulti immunodepressi, con impianto cocleare o perdite di liquido cerebrospinale.
- Adulti vaccinati con il solo PPSV23. Possono ricevere una dose di PCV20 o PCV15 ≥1 anno dopo l'ultima dose di PPSV23. Se si usa PCV15 non è necessario somministrare altre dosi di PPSV23.
- Adulti vaccinati con una dose di PCV13. Non sono stati valutati i benefici incrementali della somministrazione di PCV15 o PCV20. Questi soggetti dovrebbero completare la vaccinazione con PPSV23.
- Co-somministrazione con altri vaccini. PCV15, PCV20 o PPSV23 possono essere co-somministrati con il vaccino antinfluenzale quadrivalente. Tuttavia, rispetto alla somministrazione da soli, sono state segnalate concentrazioni anticorpali medie o attività di opsonizzazione per lo pneumococco leggermente inferiori quando i vaccini pneumococcici venivano co-somministrati con il vaccino antinfluenzale.
È in corso la valutazione della co-somministrazione di PCV15, PCV20 o PPSV23 con i vaccini COVID-19.
Pneumococcal vaccination in adults
UpToDate - last updated: Mar 23, 2023
Simplifying Pneumococcal Immunizations for Adults
Am Fam Physician. 2022;105(6):580-581
Apexxnar und Vaxneuvance: neue pneumokokken-konjugatimpfstoffe
Apexxnar und Vaxneuvance: neue pneumokokken-konjugatimpfstoffe
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022 Jan 28;71(4):109-117
The Medical Letter - November 29, 2021
Gilberto Lacchia - Pubblicato 16/10/2023 - Aggiornato 16/10/2023
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