La sindrome dell'intestino irritabile (IBS) è un disturbo comune che colpisce circa il 10% della popolazione mondiale.
Non esiste una causa unica: i meccanismi fisiopatologici suggeriscono fattori sia periferici che centrali, come l'alterazione della motilità intestinale e l'aumento della percezione del dolore.
I fattori scatenanti variano da individuo a individuo, e comprendono fattori nutrizionali, stress e ansia e alterazioni del microbioma intestinale.
La maggior parte dei pazienti con IBS viene seguita dai medici di famiglia.
Non esiste una terapia definitiva: le terapie di prima scelta sono modifiche della dieta e dello stile di vita, l’aumento delle fibre solubili nella dieta, i lassativi e gli antispastici o antidiarroici, che spesso producono solo benefici modesti.
Tra le molte potenziali terapie farmacologiche di seconda scelta, gli antidepressivi triciclici, come l'amitriptilina (Laroxyl°) o la desipramina (Nortimil°), si sono dimostrati efficaci almeno in parte.
Finora non esistevano prove solide della loro efficacia e sicurezza in un contesto di medicina generale.
Gli sperimentatori hanno reclutato 460 pazienti con IBS refrattaria alle terapie di prima scelta in 55 studi britannici di medicina generale e li hanno randomizzati a un trattamento con amitriptilina a basso dosaggio o placebo.
I pazienti dovevano soddisfare i criteri diagnostici di Roma IV, e avere sintomi persistenti con un punteggio IBS-SSS (IBS Severity Scoring System) ≥75 nonostante le modifiche della dieta e i trattamenti di prima scelta.
I pazienti potevano dosare la posologia da 10 mg a 30 mg alla sera in base alla tollerabilità e alla risposta ai sintomi.
I pazienti, i medici di famiglia e i ricercatori lavoravano in cieco, un aspetto essenziale nella ricerca sull'IBS, data l'elevata risposta al placebo in questa patologia.
Sono state utilizzate misure di outcome basate sui sintomi, soggettive e sociali, tra cui ansia e depressione. L'endpoint primario era il punteggio IBS-SSS a 6 mesi.
Il 68% dei pazienti erano donne e il 32% uomini; il 97% erano bianchi e l'età media era di circa 48 anni. L'87% ha completato i 6 mesi di follow-up.
Dopo 6 mesi, i pazienti nel gruppo amitriptilina, rispetto a quelli del gruppo placebo, hanno segnalato una gravità dell’IBS significativamente inferiore, con una differenza media di 27 punti (su una scala di 500) e avevano maggiori probabilità di avere un sollievo, almeno in parte, dei sintomi (61% vs 45%).
Gli effetti avversi segnalati da chi assumeva amitriptilina erano generalmente lievi e legati agli effetti anticolinergici (secchezza delle fauci, sonnolenza).
Complessivamente, il 23% dei pazienti ha interrotto la partecipazione allo studio: 46 (20%) nel gruppo amitriptilina e 59 (26%) nel gruppo placebo, principalmente a causa di effetti collaterali anticolinergici.
Sebbene i pazienti randomizzati assomigliassero al gruppo eleggibile per sesso ed età, la popolazione dello studio potrebbe non riflettere fedelmente la popolazione con IBS tipica degli studi di medicina generale.
Oltre l'80% dei pazienti inclusi aveva una IBS con diarrea o con abitudini intestinali miste.
Il reclutamento di pazienti con IBS con stipsi potrebbe essere stato ostacolato dalle preoccupazioni degli stessi pazienti di avere un aumento della stipsi come effetto collaterale del triciclico.
L'efficacia dell'amitriptilina in diversi sottotipi di IBS resta quindi da stabilire.
Il basso numero di effetti collaterali anticolinergici depone a favore della sicurezza, ma è probabilmente legato anche al basso numero di pazienti anziani con IBS, dato che la frequenza di effetti collaterali aumenta con l'età.
I risultati di questo studio suggeriscono che l'efficacia degli antidepressivi triciclici a basso dosaggio nell'IBS non è legata all'attività antidepressiva o ansiolitica, ma piuttosto a un effetto sulla sensibilità intestinale e sulla modulazione del dolore.
Probabilmente, nel contesto dell'IBS, sarebbe più corretto parlare dei triciclici come neuromodulatori piuttosto che antidepressivi: questa definizione potrebbe contribuire a mitigare alcune percezioni negative e facilitare la discussione delle opzioni terapeutiche con i pazienti.
In pratica - I risultati dello studio ATLANTIS sono solidi e coerenti e dimostrano che un antidepressivo triciclico a basso dosaggio può essere utilizzato in modo efficace e sicuro dai pazienti con IBS nelle cure primarie.
Sulla base di questo studio, il più grande su un antidepressivo triciclico per l'IBS, gli autori concludono che l'amitriptilina è un trattamento di seconda scelta pratico e potenzialmente efficace per l'IBS in medicina generale.
Gli effetti collaterali anticolinergici potrebbero rendere l'amitriptilina un'opzione più interessante per i pazienti con IBS in cui prevale la diarrea.
Lo studio dimostra con evidenze solide l'efficacia dell'amitriptilina nei pazienti con IBS, benché il beneficio terapeutico rispetto al placebo sia modesto.
Sono risultati che dimostrano ancora una volta la forza del placebo nei pazienti con IBS: in entrambi i gruppi, amitriptilina e placebo, la gravità dei sintomi dell'IBS è diminuita sostanzialmente a 6 mesi.
Un terzo dei pazienti del gruppo placebo ha avuto un adeguato sollievo dai sintomi per metà della durata dello studio.
Questa risposta al placebo può essere in parte dovuta anche al contatto frequente con i medici durante lo studio, sottolineando il potere di un'adeguata comunicazione medico-paziente e il limitato beneficio aggiuntivo della terapia farmacologica attiva.
Lancet. 2023 Oct 16:S0140-6736(23)01523-4
Low-dose amitriptyline in irritable bowel syndrome: ready for primary care?
Lancet. 2023 Oct 16:S0140-6736(23)01725-7
Gilberto Lacchia - Pubblicato: 27/10/2023 Aggiornato: 27/10/2023
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Lancet. 2023 Oct 16:S0140-6736(23)01725-7
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