I contraccettivi possono essere classificati in:
- Metodi ormonali
- Estroprogestinici
- Contraccettivi orali combinati
- Cerotto transdermico
- Anello vaginale
- Solo progestinici
- Orali
- Dispositivi intrauterini con levonorgestrel
- Impianto
- Iniettivo (medrossiprogesterone acetato)
- Metodi non ormonali
- Dispositivi intrauterini al rame
- Metodi di barriera (preservativi, diaframmi, spermicidi, spugne vaginali)
- Modulatori del pH
- Sterilizzazione
Esistono due tipologie:
- IUD al rame - Quelli a forma di T con una superficie di rame di 380 mm2 di rame sui 3 bracci, sono quelli meglio valutati. Il Paragard° è approvato dalla FDA statunitense per 10 anni di utilizzo. L'efficacia contraccettiva si mantiene per 5-10 anni, o anche di più. Quelli disponibili in Italia sono in genere approvati per 5 anni.
- IUD a rilascio di levonorgestrel (LNG) - Quelli disponibili in Italia hanno contenuti diversi di progestinico. Per esempio, Mirena° e Benilexa° contengono 52 mg e sono approvati rispettivamente per 8 e 6 anni di utilizzo.
Effetti avversi - Durante l'inserimento dello IUD si può avere dolore, fastidio o difficoltà di inserimento in meno dell'1,5% delle donne. Il dolore è più comune nelle nullipare. La perforazione uterina è molto rara.
Possono verificarsi sanguinamenti irregolari e crampi, soprattutto nei primi 3-6 mesi dopo l'inserimento.
Nei tre mesi successivi all'inserimento dello IUD, il rischio di infezione pelvica è leggermente maggiore rispetto alla popolazione generale, soprattutto nelle pazienti con infezione asintomatica da Chlamydia trachomatis.
Con gli IUD LNG sono state segnalate cisti ovariche sintomatiche, ma la maggior parte si risolve spontaneamente e in genere non comporta la rimozione dello IUD.
Può verificarsi l'espulsione dello IUD.
L'esposizione sistemica al levonorgestrel è significativamente inferiore con gli IUD ormonali rispetto alle formulazioni orali.
CONTRACCETTIVI ORALI COMBINATI - La maggior parte dei contraccettivi orali combinati (COC) disponibili è un’associazione di etinilestradiolo e un progestinico.
Esiste una formulazione contenente estetrolo, un nuovo estrogeno naturale caratterizzato da un metabolismo minimo da parte del fegato e da una maggiore selettività tissutale, associato a drospirenone (Drovelis°).
Combined estrogen-progestin oral contraceptives: Patient selection, counseling, and use
Contraception
La revue Prescrire Feb 2023
CONTRACCETTIVI ORALI COMBINATI - La maggior parte dei contraccettivi orali combinati (COC) disponibili è un’associazione di etinilestradiolo e un progestinico.
Esiste una formulazione contenente estetrolo, un nuovo estrogeno naturale caratterizzato da un metabolismo minimo da parte del fegato e da una maggiore selettività tissutale, associato a drospirenone (Drovelis°).
In teoria, l’associazione estetrolo/drospirenone potrebbe avere un effetto minore su tessuti quali il tessuto mammario e vascolare, ma questo aspetto è ancora in fase di valutazione negli studi post-marketing. Non ci sono studi di confronto con l’etinilestradiolo; a fronte dell’assenza di vantaggi dimostrati, si sommano gli effetti avversi del drospirenone (possibli aritmie): secondo i redattori della rivista Prescrire è da scartare.
La quantità di estrogeno e progestinico è stata ridotta nel corso degli anni per diminuire il rischio di effetti avversi. Le formulazioni che contengono ≤20 mcg di etinilestradiolo sono efficaci, ma possono causare sanguinamenti irregolari.
Esistono diversi tipi di COC:
Secondo i redattori della rivista Prescrire, rispetto agli estroprogestinici contenenti levonorgestrel, quelli contenenti un progestinico della terza generazione (desogestrel e gestodene), il drospirenone o il dienogest non presentano vantaggi dimostrati, mentre sono associati a un maggior rischio di disturbi tromboembolici.
I COC sono anche spesso usati off-label per trattare la sindrome dell'ovaio policistico e il dolore da endometriosi.
Effetti avversi - Il rischio più importante dei contraccettivi contenenti estrogeni è un certo aumento del rischio di tromboembolie venose (TEV). È maggiore nel primo anno, ma deve essere considerato nel contesto del rischio di TEV in gravidanza (5-20 casi/10.000 anni-persona rispetto a 1-5 casi per 10.000 anni-persona nella popolazione generale).
Il rischio nelle pazienti che assumono contraccettivi contenenti estrogeni è di 3-9 casi per 10.000 anni-persona, e aumenta con l'età, obesità, ipertensione, fumo, trombofilia ereditaria o storia di TEV. Il rischio ritorna al basale 30 giorni dopo l'interruzione.
I COC possono causare tensione e ingrossamento mammario.
Emorragie irregolari o spotting sono comuni con le formulazioni di etinilestradiolo a basso dosaggio (≤20 mcg) e con preparazioni a ciclo esteso o continuo, in particolare durante i primi cicli.
Le donne ipertese che assumono COC sono a maggior rischio di ictus, infarto miocardico acuto e malattia arteriosa periferica. Il drospirenone può causare iperkaliemia, soprattutto in associazione con altri farmaci che aumentano i livelli di potassio.
L'uso di COC può essere associato a un lieve aumento del rischio di sviluppare neoplasie mammarie.
È possibile che i COC inducano depressione. Alcuni studi hanno rilevato un piccolo aumento del rischio di depressione, maggiore nelle adolescenti rispetto alle donne più anziane.
Controindicazioni - L'uso di contraccettivi orali contenenti estrogeni è generalmente controindicato in donne affette da:
Una contraccezione con solo progestinico o non ormonale va preferita nelle donne ad alto rischio di eventi cardiovascolari o tromboembolici.
La quantità di estrogeno e progestinico è stata ridotta nel corso degli anni per diminuire il rischio di effetti avversi. Le formulazioni che contengono ≤20 mcg di etinilestradiolo sono efficaci, ma possono causare sanguinamenti irregolari.
Esistono diversi tipi di COC:
- monofasici: con la stessa dose di estrogeno e progestinico in ciascuna delle 21-24 pillole attive.
- multifasici: la dose di uno o di entrambi gli ormoni varia durante il ciclo di 28 giorni. Molte pillole multifasiche forniscono una dose totale di ormoni inferiore per ciclo rispetto alle pillole monofasiche. Non ci sono dati che dimostrino che questi preparati abbiano vantaggi clinici importanti.
Secondo i redattori della rivista Prescrire, rispetto agli estroprogestinici contenenti levonorgestrel, quelli contenenti un progestinico della terza generazione (desogestrel e gestodene), il drospirenone o il dienogest non presentano vantaggi dimostrati, mentre sono associati a un maggior rischio di disturbi tromboembolici.
I COC sono anche spesso usati off-label per trattare la sindrome dell'ovaio policistico e il dolore da endometriosi.
Effetti avversi - Il rischio più importante dei contraccettivi contenenti estrogeni è un certo aumento del rischio di tromboembolie venose (TEV). È maggiore nel primo anno, ma deve essere considerato nel contesto del rischio di TEV in gravidanza (5-20 casi/10.000 anni-persona rispetto a 1-5 casi per 10.000 anni-persona nella popolazione generale).
Il rischio nelle pazienti che assumono contraccettivi contenenti estrogeni è di 3-9 casi per 10.000 anni-persona, e aumenta con l'età, obesità, ipertensione, fumo, trombofilia ereditaria o storia di TEV. Il rischio ritorna al basale 30 giorni dopo l'interruzione.
I COC possono causare tensione e ingrossamento mammario.
Emorragie irregolari o spotting sono comuni con le formulazioni di etinilestradiolo a basso dosaggio (≤20 mcg) e con preparazioni a ciclo esteso o continuo, in particolare durante i primi cicli.
Le donne ipertese che assumono COC sono a maggior rischio di ictus, infarto miocardico acuto e malattia arteriosa periferica. Il drospirenone può causare iperkaliemia, soprattutto in associazione con altri farmaci che aumentano i livelli di potassio.
L'uso di COC può essere associato a un lieve aumento del rischio di sviluppare neoplasie mammarie.
È possibile che i COC inducano depressione. Alcuni studi hanno rilevato un piccolo aumento del rischio di depressione, maggiore nelle adolescenti rispetto alle donne più anziane.
Controindicazioni - L'uso di contraccettivi orali contenenti estrogeni è generalmente controindicato in donne affette da:
- cancro mammario
- epatopatie (ad es. cancro, cirrosi scompensata)
- pregressa TEV
- malattie coronariche o cerebrovascolari
- valvulopatie
- aritmie trombogeniche
- ipercoagulopatie
- ipertensione non controllata
- emicrania con sintomi neurologici focali
Una contraccezione con solo progestinico o non ormonale va preferita nelle donne ad alto rischio di eventi cardiovascolari o tromboembolici.
I COC non vanno iniziati a meno di 21 giorni dal parto.
Interazioni farmacologiche - Gli induttori enzimatici (rifampicina, alcuni antiretrovirali, anticonvulsivanti (p.es. carbamazepina) e l'iperico) possono aumentare il metabolismo dei contraccettivi ormonali e diminuirne l'efficacia.
CONTRACCETTIVI ORALI SOLO PROGESTINICI - Hanno un'efficacia simile a quella dei contraccettivi orali combinati e sono utilizzati prevalentemente quando gli estrogeni sono mal tollerati o controindicati.
In Italia sono disponibili il desogestrel (Azalia°, Cerazette°, Desantrel°) e il drospirenone 4 mg (Slinda°).
Per un approfondimento su questo contraccettivo si veda il post POP: pillola di solo progestinico.
CEROTTI ORMONALI TRANSDERMICI - In Italia sono disponibili cerotti a base di etinilestradiolo/norelgestromina (Evra°). Il loro uso comporta un'esposizione all'etinilestradiolo superiore di circa il 60% rispetto a quella di un contraccettivo orale contenente 35 mcg di etinilestradiolo.
L'uso dei cerotti negli Stati Uniti è espressamente controindicato nelle donne con un BMI ≥30 a causa dell'aumento del rischio di TEV.
Gli effetti avversi e i rischi dei cerotti transdermici sono simili a quelli dei contraccettivi orali combinati.
Il sanguinamento intermittente durante i primi 2 cicli è più probabile rispetto ai contraccettivi orali.
ANELLO VAGINALE ORMONALE - Rilascia una dose media giornaliera di 15 mcg di etinilestradiolo e 0,12 mg di etonogestrel, il metabolita attivo del desogestrel (NuvaRing°).
Negli Stati Uniti è disponibile un anello che può essere lasciato in sede per un anno (Annovera°).
NuvaRing viene posizionato dalla paziente in vagina e lasciato in sede per 3 settimane, seguite da una settimana senza anello. Può essere lasciato in sede al massimo per 4 settimane, riducendo o eliminando il numero di giorni senza anello.
Durante i 21 giorni di uso continuo, se l’anello viene rimosso per più di 3 ore (o quando lo si inserisce per la prima volta) è necessario utilizzare un contraccettivo di riserva fino a quando l'anello non è rimasto in sede per 7 giorni consecutivi.
Dopo la rimozione dell’anello la fertilità si ripristina rapidamente.
L’efficacia è simile a quella dei COC, ma le utilizzatrici dell'anello segnalano meno nausea, acne, irritabilità e depressione. Tra i motivi di interruzione vi sono cefalea, perdite vaginali e fastidio legato al dispositivo.
PROGESTINICO INIETTABILE - Il progestinico iniettabile medrossiprogesterone acetato (Perlessa°) è un contraccettivo efficace ed elimina la necessità di un'aderenza quotidiana.
Viene somministrato ogni 11-13 settimane. La formulazione da 150 mg è per via intramuscolare. Anche se off-label, può essere somministrato per via sottocutanea auto-iniettato dalle pazienti ogni 3 mesi. A causa dell'assorbimento più lento e sostenuto, la dose sottocutanea è inferiore del 30% (104 mg) rispetto alla dose intramuscolare (150 mg).
Il ritorno alla fertilità dopo la sospensione può essere ritardato fino a 1 anno.
IMPIANTO DI PROGESTINICO - Lo stelo contenente etonogestrel (Nexplanon°) è un impianto posizionato sottocute nella parte interna del braccio non dominante.
Fornisce un'efficacia contraccettiva a lungo termine e non richiede alcuna aderenza, ma solo la sostituzione prima della fine del terzo anno. L'uso off-label fino a 5 anni sembra essere efficace.
Sono comuni i sanguinamenti irregolari. La fertilità dopo la rimozione si ripristina in un periodo da poche settimane a qualche mese.
Interazioni farmacologiche - Gli induttori enzimatici (rifampicina, alcuni antiretrovirali, anticonvulsivanti (p.es. carbamazepina) e l'iperico) possono aumentare il metabolismo dei contraccettivi ormonali e diminuirne l'efficacia.
CONTRACCETTIVI ORALI SOLO PROGESTINICI - Hanno un'efficacia simile a quella dei contraccettivi orali combinati e sono utilizzati prevalentemente quando gli estrogeni sono mal tollerati o controindicati.
In Italia sono disponibili il desogestrel (Azalia°, Cerazette°, Desantrel°) e il drospirenone 4 mg (Slinda°).
Per un approfondimento su questo contraccettivo si veda il post POP: pillola di solo progestinico.
CEROTTI ORMONALI TRANSDERMICI - In Italia sono disponibili cerotti a base di etinilestradiolo/norelgestromina (Evra°). Il loro uso comporta un'esposizione all'etinilestradiolo superiore di circa il 60% rispetto a quella di un contraccettivo orale contenente 35 mcg di etinilestradiolo.
L'uso dei cerotti negli Stati Uniti è espressamente controindicato nelle donne con un BMI ≥30 a causa dell'aumento del rischio di TEV.
Gli effetti avversi e i rischi dei cerotti transdermici sono simili a quelli dei contraccettivi orali combinati.
Il sanguinamento intermittente durante i primi 2 cicli è più probabile rispetto ai contraccettivi orali.
Secondo i redattori della rivista Prescrire il cerotto presenta un rapporto rischio/beneficio sfavorevole, dovuto in particolare a causa della variabilità delle concentrazioni ormonali plasmatiche da una donna all'altra; dell'aumento del rischio di TEV e di effetti negativi sulla mammella e sulle mestruazioni rispetto agli estrogeni orali; e delle reazioni cutanee nel sito di applicazione.
ANELLO VAGINALE ORMONALE - Rilascia una dose media giornaliera di 15 mcg di etinilestradiolo e 0,12 mg di etonogestrel, il metabolita attivo del desogestrel (NuvaRing°).
Negli Stati Uniti è disponibile un anello che può essere lasciato in sede per un anno (Annovera°).
NuvaRing viene posizionato dalla paziente in vagina e lasciato in sede per 3 settimane, seguite da una settimana senza anello. Può essere lasciato in sede al massimo per 4 settimane, riducendo o eliminando il numero di giorni senza anello.
Durante i 21 giorni di uso continuo, se l’anello viene rimosso per più di 3 ore (o quando lo si inserisce per la prima volta) è necessario utilizzare un contraccettivo di riserva fino a quando l'anello non è rimasto in sede per 7 giorni consecutivi.
Dopo la rimozione dell’anello la fertilità si ripristina rapidamente.
L’efficacia è simile a quella dei COC, ma le utilizzatrici dell'anello segnalano meno nausea, acne, irritabilità e depressione. Tra i motivi di interruzione vi sono cefalea, perdite vaginali e fastidio legato al dispositivo.
PROGESTINICO INIETTABILE - Il progestinico iniettabile medrossiprogesterone acetato (Perlessa°) è un contraccettivo efficace ed elimina la necessità di un'aderenza quotidiana.
Viene somministrato ogni 11-13 settimane. La formulazione da 150 mg è per via intramuscolare. Anche se off-label, può essere somministrato per via sottocutanea auto-iniettato dalle pazienti ogni 3 mesi. A causa dell'assorbimento più lento e sostenuto, la dose sottocutanea è inferiore del 30% (104 mg) rispetto alla dose intramuscolare (150 mg).
Il ritorno alla fertilità dopo la sospensione può essere ritardato fino a 1 anno.
IMPIANTO DI PROGESTINICO - Lo stelo contenente etonogestrel (Nexplanon°) è un impianto posizionato sottocute nella parte interna del braccio non dominante.
Fornisce un'efficacia contraccettiva a lungo termine e non richiede alcuna aderenza, ma solo la sostituzione prima della fine del terzo anno. L'uso off-label fino a 5 anni sembra essere efficace.
Sono comuni i sanguinamenti irregolari. La fertilità dopo la rimozione si ripristina in un periodo da poche settimane a qualche mese.
Oltre agli effetti avversi dei progestinici, l'impianto di etonogestrel espone a rare migrazioni dell'impianto, anche nelle arterie polmonari.
Alle donne va consigliato di controllare la presenza dell'impianto una o due volte al mese con una leggera palpazione. Se l'impianto non è palpabile, deve essere ricercato senza indugio con esami di diagnostica per immagini.
La rimozione dell'impianto è talvolta difficile e può causare lesioni nervose.
SCELTA DEL CONTRACCETTIVO
La scelta va concordata con la donna, tenendo in considerazione diversi fattori:
- esigenze e circostanze personali
- durata d'azione del metodo contraccettivo
- costo, praticità, accessibilità
- metodo contraccettivo preferito
- desiderio di prevenzione simultanea delle infezioni a trasmissione sessuale
- piani futuri di gravidanze
- convinzioni e opinioni personali sulla contraccezione
- coinvolgimento o meno del partner
- contesto socio-culturale
- presenza di condizioni mediche
- assunzione di farmaci potenzialmente interagenti
Per offrire il metodo contraccettivo più accettabile per la donna, ed escludere eventuali controindicazioni, due guide utili sono:
- Medical eligibility criteria for contraceptive use (WHO, 2015): è un manuale che tratta indicazioni e controindicazioni ai vari tipi di contraccettivi in donne con diverse condizioni mediche (allattamento, post-partum, patologie venose, dislipidemie, obesità, maggior rischio di MST, maggior rischio di HIV, utilizzo di antiretrovirali) o patologie che espongono le donne a un maggior rischio in caso di gravidanze non desiderate.
- UK medical eligibility criteria for contraceptive use (UKMEC 2019): manuale britannico che indirizza nella scelta del contraccettivo in termini di sicurezza ed efficacia, interazioni farmacologiche, patologie di base della donna. Considera i dispositivi intrauterini, i COC, i contraccettivi di solo progestinico e la contraccezione d'emergenza.
Entrambi i manuali utilizzano una classificazione che indica l'eventuale restrizione all'uso di un determinato contraccettivo.
- La Categoria UKMEC 1 indica che non ci sono restrizioni all'uso.
- Una Categoria 2 indica che il metodo può essere generalmente utilizzato, ma potrebbe essere necessario un follow-up più attento.
- Un metodo contraccettivo con Categoria 3 può essere utilizzato; tuttavia, può richiedere l'opinione e/o l'invio a uno specialista, in quanto l'utilizzo non è solitamente raccomandato a meno che altri metodi non siano disponibili o accettabili.
- Una Categoria 4 indica che l'uso in quella condizione comporta un rischio inaccettabile per la salute e non va utilizzato.
Per esempio, nel manuale UKMEC, nelle tabelle dedicate ai COC, le donne con età <35 anni sono in categoria 2, mentre le fumatrici con più di 35 anni entrano in categoria 3 se fumano <15 sigarette/d e in categoria 4 se superano le 15 sigarette/d.
Le fumatrici che hanno smesso da meno di 1 anno scendono in categoria 3; mentre sono in categoria 2 se hanno smesso di fumare da ≥1 anno.
In caso di obesità, le donne con BMI fino a 34 sono in categoria 2, mentre con valori ≥35 sono classificate in categoria 3.
Combined estrogen-progestin oral contraceptives: Patient selection, counseling, and use
Med Lett Drugs Ther. 2023 May 15;65(1676):73-80
Contraception
La revue Prescrire Feb 2023
Prescrire Int. 1st October 2022
Prescrire Int. 2013 Nov;22(143):267
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