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516 - Terapia antiaggregante: sintesi delle raccomandazioni NICE


Sul sito Clinical Knowledge Summaries (CKS), gestito dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) britannico, sono state recentemente aggiornate le raccomandazioni per la terapia antiaggregante. [Lettura 3 min]

Sono disponibili quattro tipi di farmaci antiaggreganti:
  • Aspirina: è un inibitore irreversibile della ciclo-ossigenasi e blocca la produzione di trombossano.
  • Clopidogrel, prasugrel e ticagrelor: bloccano il recettore piastrinico P2Y12. Inibiscono il legame di ADP/ATP al loro recettore piastrinico, bloccando così l'attivazione e l'aggregazione piastrinica.
  • Dipiridamolo: ha proprietà antiaggreganti e vasodilatatorie. È un inibitore della fosfodiesterasi III e inibisce la degradazione dell'AMP ciclico (cAMP), con conseguente aumento del cAMP nelle piastrine e nei vasi sanguigni, inibendo l'aggregazione.
  • Inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (p.es. abciximab, eptifibatide e tirofiban): bloccano il legame del fibrinogeno ai recettori della glicoproteina IIb/IIIa sulle piastrine. Vengono somministrati per via endovenosa e sono farmaci di secondo livello di uso specialistico.
Le principali indicazioni della terapia antiaggregante sono:
  • Prevenzione secondaria di eventi aterotrombotici in caso di sindrome coronarica acuta, angina pectoris e arteriopatia periferica.
  • Prevenzione secondaria degli eventi aterotrombotici dopo infarto miocardico, intervento coronarico percutaneo (PCI), ictus o attacco ischemico transitorio (TIA).
Gli antiaggreganti non andrebbero prescritti di routine in prevenzione primaria cardiovascolare.

Possono essere presi in considerazione nelle persone con rischio molto elevato di ictus o infarto miocardico, dopo aver valutato rischi e benefici caso per caso.

La monoterapia antiaggregante a lungo termine va prescritta in prevenzione cardiovascolare secondaria in soggetti con condizioni stabili:
  • Coronaropatia stabile: aspirina 75 mg/d come prima scelta.
  • Malattia cerebrovascolare stabile: clopidogrel 75 mg/d come prima scelta.
  • Arteriopatia periferica sintomatica: il farmaco preferito è clopidogrel 75 mg/d.
  • Recenti evidenze suggeriscono che rivaroxaban a basso dosaggio associato ad aspirina offra un ulteriore beneficio in soggetti con malattia cardiovascolare e arteriopatia periferica stabile.
La doppia terapia antiaggregante (DAPT, Dual AntiPlatelet Therapy) viene solitamente iniziata in condizioni acute:
  • sindrome coronarica acuta: la DAPT con aspirina e un inibitore P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) offre maggiori benefici rispetto all’aspirina in monoterapia. Il secondo antiaggregante viene solitamente mantenuto al massimo per 12 mesi. Prasugrel e ticagrelor sono più efficaci e hanno un inizio d'azione più rapido, ma un rischio di sanguinamento più elevato;
  • dopo PCI in elezione, in persone con coronaropatia stabile, viene solitamente prescritta anche la DAPT: aspirina + clopidogrel per 6 mesi;
  • malattia cerebrovascolare acuta: in alcune circostanze può essere utilizzata la DAPT, per esempio per 3-4 settimane dopo un TIA o un ictus ischemico minore.
Per ridurre il rischio di dispepsia con gli antiaggreganti:
  • Utilizzare l'aspirina a basso dosaggio dove raccomandato (75 mg).
  • Considerare la ricerca e il trattamento dell'Helicobacter pylori se il paziente ha una storia di malattia ulcerosa o di emorragia gastrointestinale superiore, a meno che non sia stato precedentemente valutato e trattato per questo.
  • Gli inibitori della pompa protonica possono essere utilizzati per la gastroprotezione, se la persona è ad alto rischio (evitare omeprazolo ed esomeprazolo con clopidogrel).
Ai pazienti va raccomandato di consultare un medico se i sintomi gastrointestinali persistono nonostante il trattamento e informare odontoiatri e chirurghi che stanno assumendo antiaggreganti prima di qualsiasi intervento.


Antiplatelet treatment 
NICE - Last revised in August 2023






Gilberto Lacchia - Pubblicato 27/09/2023 - Aggiornato 27/09/2023 

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