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La gotta è una malattia cronica da deposito di urato monosodico, caratterizzata da attacchi acuti di artrite, potenziale artropatia cronica e deformità articolari, noduli sottocutanei da accumulo di cristalli di urato (tofi), nefrolitiasi uratica e nefropatia cronica. La terapia riguarda sia l’attacco acuto (colchicina, FANS, steroidi), sia la prevenzione di nuovi attacchi con farmaci ipouricemizzanti.
L'iperuricemia è un fattore di rischio necessario, ma non sufficiente, per lo sviluppo della gotta.
Definita da un livello di acido urico circolante oltre la soglia di solubilità dell'urato monosodico (>6,8 mg/dL), l’iperuricemia è da tre a cinque volte più comune della gotta stessa.
Altri fattori di rischio per iperuricemia e gotta comprendono:
L'iperuricemia è un fattore di rischio necessario, ma non sufficiente, per lo sviluppo della gotta.
Definita da un livello di acido urico circolante oltre la soglia di solubilità dell'urato monosodico (>6,8 mg/dL), l’iperuricemia è da tre a cinque volte più comune della gotta stessa.
Altri fattori di rischio per iperuricemia e gotta comprendono:
- sesso maschile,
- età avanzata,
- fattori dietetici e di stile di vita,
- obesità,
- insufficienza renale,
- farmaci iperuricemizzanti (p.es. diuretici).
L’attacco gottoso acuto tipico ha le seguenti caratteristiche:
- dolore acuto, arrossamento, calore, edema e impotenza funzionale dell’articolazione colpita;
- esordio più frequente di notte;
- interessamento degli arti inferiori (almeno l'80% delle prime crisi interessa un'unica articolazione, più spesso alla base dell'alluce).
Il gold standard per la diagnosi è l’identificazione, alla microscopia polarizzata, dei cristalli di urato monosodico nel liquido aspirato da articolazioni, borse articolari o tofi.
Non è tuttavia una metodica facilmente disponibile e una diagnosi clinica si può porre basandosi sulle caratteristiche cliniche (tabella).
È stato sviluppato un algoritmo per la diagnosi clinica della gotta (Acute Gout Diagnosis Rule, che si trova anche online o sull’app QxMD, che si basa sui seguenti parametri:
- Sesso maschile (2 punti)
- Precedente riacutizzazione artritica (2 punti)
- Insorgenza entro 24 ore (0,5 punti)
- Eritema dell'articolazione (1 punto)
- Interessamento della prima articolazione metatarso-falangea (2,5 punti)
- Ipertensione o almeno una malattia cardiovascolare (1,5 punti)
- Livello di urato sierico >5,88 mg/dL (3,5 punti)
In pazienti con una malattia non trattata né diagnosticata da lungo periodo di tempo possono essere presenti tofi, più spesso sulla superficie estensoria del gomito o su altre articolazioni.
La radiografia convenzionale, più spesso mirata alle articolazioni sintomatiche di piedi o mani, può mostrare le erosioni ossee della gotta avanzata, caratterizzate da bordi sporgenti e margini sclerotici.
Sebbene l'iperuricemia sia un fattore di rischio causale per la gotta, la misurazione dell'urato sierico ha un ruolo limitato nella diagnosi, a causa della bassa specificità. In una meta-analisi, la maggior parte dei pazienti asintomatici con marcata iperuricemia (concentrazione sierica di urato >10 mg/dL) non è risultata affetta da gotta in un follow-up di 15 anni.
Sebbene una singola misura abbia un valore limitato, il persistere di concentrazioni di urato sierico normali con test seriati, senza terapia ipouricemizzante, suggerisce fortemente una diagnosi diversa dalla gotta.
TERAPIA DELL’ATTACCO GOTTOSO
L'obiettivo della terapia è una rapida risoluzione del dolore e del ripristino della funzionalità. L'applicazione del ghiaccio sull'articolazione può ridurre l'intensità del dolore.
Le terapie di prima scelta devono essere individualizzate in base alle condizioni coesistenti e comprendono FANS e glucocorticoidi, questi ultimi somministrati per via orale (p.es. prednisone 25 mg per 5 giorni), parenterale (rapido sollievo del dolore) o intrarticolare.
La colchicina (1-2 mg i primi 3 giorni, seguiti da 1 mg/d dal 4° giorno) è oggi considerato un farmaco di seconda scelta, a causa della finestra terapeutica ristretta e delle numerose interazioni faramcologiche.
Alcune linee guida raccomandano ai pazienti di tenere i farmaci a portata di mano (il cosiddetto approccio "pill-in-a-pocket"), da assumere alla comparsa dei primi sintomi.
Alcuni principi di terapia dell’attacco acuto.
TERAPIA IPOURICEMIZZANTE
L'allopurinolo, un inibitore della xantina ossidasi disponibile dagli anni '60, rimane la terapia di prima scelta per ridurre l'uricemia.
Altri farmaci comprendono febuxostat (inibitore della xantina ossidasi) e probenecid (uricosurico). Lesinurad (inibitore selettivo del riassorbimento dell’acido urico) e benzbromarone (uricosurico) non sono più in commercio.
L'allopurinolo va somministrato a basse dosi iniziali seguite da un aumento graduale per mantenere le concentrazioni di urato sierico al di sotto di 6,0 mg/dL.
Il trattamento della gotta deve essere individualizzato per tenere conto di patologie cardiometaboliche e renali coesistenti, che sono spesso molto frequenti in questa popolazione di pazienti.
Le patologie e le terapie associate possono interagire con i farmaci utilizzati per la gotta. Per esempio, sono ipertesi circa il 75% dei pazienti con gotta e l’ipertensione può essere esacerbata dalla somministrazione di FANS o glucocorticoidi.
I pazienti trattati con beta-bloccanti, ACE-inibitori o sartani diversi dal losartan sono a maggior rischio di gotta. Al contrario, losartan, calcioantagonisti, fenofibrato e gli inibitori dell’SGLT2 favoriscono l'uricosuria e riducono l'uricemia.
La metformina può ridurre l'infiammazione cellulare innescata dai cristalli di urato monosodico e può ridurre l’effetto delle riacutizzazioni.
MODIFICHE DELLA DIETA E DELLO STILE DI VITA
Sebbene potenzialmente utili nella gestione delle condizioni associate, le modifiche della dieta e dello stile di vita da sole sono raramente interventi sufficienti per ridurre l’uricemia.
I fattori modificabili dello stile di vita o della dieta che influiscono negativamente sui livelli di urato sierico e sul rischio di infiammazione comprendono:
Gout.
N Engl J Med. 2022 Nov 17;387(20):1877-1887
Clinical manifestations and diagnosis of gout.
UpToDate - last updated: Oct 04, 2022
Treatment of gout flares
UpToDate - last updated: Apr 07, 2022
Gilberto Lacchia - Pubblicato 26/11/2022 - Aggiornato 26/11/2022
Alcune linee guida raccomandano ai pazienti di tenere i farmaci a portata di mano (il cosiddetto approccio "pill-in-a-pocket"), da assumere alla comparsa dei primi sintomi.
Alcuni principi di terapia dell’attacco acuto.
- Trattamento precoce - La terapia deve iniziare prima possibile, preferibilmente entro alcune ore dalla comparsa dei sintomi. La risoluzione dei sintomi è più rapida e completa quanto più precoce è l'inizio del trattamento.
- Durata della terapia - La sospensione completa del trattamento può essere effettuata in genere entro due o tre giorni dalla risoluzione della sintomatologia; nel caso dei glucocorticoidi orali, a volte la riduzione è più lenta per minimizzare il rischio di una riacutizzazione ("rebound").
- Profilassi delle riacutizzazioni della gotta - La terapia antinfiammatoria a basso dosaggio viene a volte continuata durante i primi mesi del trattamento ipouricemizzante. Questa profilassi antinfiammatoria dovrebbe ridurre il rischio di ulteriori attacchi, comuni all'inizio del trattamento ipouricemizzante.
- Continuazione della terapia ipouricemizzante durante l'attacco acuto - Nei pazienti che già ricevono una farmacoterapia ipouricemizzante al momento di una riacutizzazione, il farmaco ipouricemizzante va continuato senza interruzioni. Non c'è alcun beneficio nell'interruzione temporanea, e la successiva reintroduzione dopo un periodo di sospensione può predisporre a un'altra riacutizzazione.
TERAPIA IPOURICEMIZZANTE
L'allopurinolo, un inibitore della xantina ossidasi disponibile dagli anni '60, rimane la terapia di prima scelta per ridurre l'uricemia.
Altri farmaci comprendono febuxostat (inibitore della xantina ossidasi) e probenecid (uricosurico). Lesinurad (inibitore selettivo del riassorbimento dell’acido urico) e benzbromarone (uricosurico) non sono più in commercio.
L'allopurinolo va somministrato a basse dosi iniziali seguite da un aumento graduale per mantenere le concentrazioni di urato sierico al di sotto di 6,0 mg/dL.
Il trattamento della gotta deve essere individualizzato per tenere conto di patologie cardiometaboliche e renali coesistenti, che sono spesso molto frequenti in questa popolazione di pazienti.
Le patologie e le terapie associate possono interagire con i farmaci utilizzati per la gotta. Per esempio, sono ipertesi circa il 75% dei pazienti con gotta e l’ipertensione può essere esacerbata dalla somministrazione di FANS o glucocorticoidi.
I pazienti trattati con beta-bloccanti, ACE-inibitori o sartani diversi dal losartan sono a maggior rischio di gotta. Al contrario, losartan, calcioantagonisti, fenofibrato e gli inibitori dell’SGLT2 favoriscono l'uricosuria e riducono l'uricemia.
La metformina può ridurre l'infiammazione cellulare innescata dai cristalli di urato monosodico e può ridurre l’effetto delle riacutizzazioni.
MODIFICHE DELLA DIETA E DELLO STILE DI VITA
Sebbene potenzialmente utili nella gestione delle condizioni associate, le modifiche della dieta e dello stile di vita da sole sono raramente interventi sufficienti per ridurre l’uricemia.
I fattori modificabili dello stile di vita o della dieta che influiscono negativamente sui livelli di urato sierico e sul rischio di infiammazione comprendono:
- uso di alcol (soprattutto birra),
- disidratazione,
- obesità,
- consumo di dolcificanti ad alto contenuto di fruttosio (p.es. bibite gassate non dietetiche),
- consumo di alimenti ad alto contenuto di purina (p.es. carni e crostacei).
Gout.
N Engl J Med. 2022 Nov 17;387(20):1877-1887
Clinical manifestations and diagnosis of gout.
UpToDate - last updated: Oct 04, 2022
Treatment of gout flares
UpToDate - last updated: Apr 07, 2022
Gilberto Lacchia - Pubblicato 26/11/2022 - Aggiornato 26/11/2022
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