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Molti farmaci causano un prolungamento dell'intervallo QT sull’ECG. Ciò può aumentare il rischio di torsades de pointes, un'aritmia cardiaca potenzialmente fatale. Quando si prescrivono farmaci associati al prolungamento del QT, è necessario considerare tre fattori chiave: il rischio potenziale e l'entità del prolungamento del QT associato al farmaco prescritto; i fattori di rischio legati al paziente; i farmaci associati che potrebbero aumentare il rischio di prolungamento del QT.
Il prolungamento del QT indotto da farmaci è un effetto farmacologico riconosciuto, dimostrato in più di 250 molecole e identificato come rischio per molte terapie comunemente prescritte.
L’incidenza stimata da uno studio europeo del 2014 di sindrome del QT lungo (LQTS) da farmaci è di oltre 3 milioni di casi di torsades de pointes (TdP) all’anno.
L'intervallo QT rappresenta il tempo che intercorre tra l'inizio della depolarizzazione ventricolare e la fine della ripolarizzazione ventricolare.
Per garantire una misurazione uniforme con le variazioni di frequenza cardiaca, solitamente si usa un valore dell’intervallo normalizzato a una frequenza di 60 bpm, definito QT corretto (QTc).
Gli intervalli QTc normali sono inferiori a 450 ms per gli uomini e 460 ms per le donne (tabella). La Società Europea di Cardiologia (ESC) ha definito la soglia di QT >500 ms come valore di cut off per diagnosticare una LQTS in soggetti asintomatici.
Le due cause principali del prolungamento dell'intervallo QT sono:
Solo per fare qualche esempio:
Se possibile, si può prendere in considerazione anche un farmaco alternativo che non abbia effetti sull'intervallo QT. Se il farmaco è indispensabile e non sostituibile con altri più sicuri, andrebbe richiesta una consulenza specialistica e presa in considerazione la possibilità di effettuare ECG frequenti.
Un effetto diretto sul cuore, come azione singola o in associazione con altri farmaci, è definito farmacodinamico. Per esempio cocaina e metadone agiscono direttamente sui canali del potassio miocardici; altri farmaci con effetti farmacodinamici sono amiodarone, aloperidolo e citalopram.
Per citalopram ed escitalopram, l’autorità di farmacovigilanza britannica, già nel 2014, aveva introdotto limitazioni prescrittive e posologiche. L’effetto sull’intervallo QT di questi farmaci è dose-dipendente e aumenta dopo i 65 anni.
In uno studio con ECG in doppio cieco, controllato con placebo, su soggetti sani, la variazione del QTc rispetto al basale per il citalopram è stata di 7,5 ms a 20 mg/d e di 16,7 ms a 60 mg/d.
Questo effetto dipendente dalla dose esiste anche per altre classi di farmaci, per esempio gli antipsicotici atipici.
Gli effetti farmacocinetici si riferiscono a farmaci o altre sostanze che non prolungano direttamente l'intervallo QT, ma possono ridurre clearance e/o metabolismo di un farmaco che prolunga l'intervallo QT.
Per esempio, la claritromicina ha un'attività inibitoria del CYP3A4, che può aumentare l’esposizione a farmaci che prolungano il QT. Inoltre, la claritromicina può avere un effetto farmacodinamico diretto sui canali del potassio.
Alcuni farmaci possono causare alterazioni elettrolitiche, che possono potenziare i rischi di prolungamento del QT, come diuretici dell'ansa o tiazidici, che contribuiscono all'ipokaliemia.
Alcuni fattori presenti nel paziente aumentano il rischio di prolungamento del QT indotto da farmaci.
Fattori di rischio non modificabili: sesso femminile; età >65 anni; LQTS congenita; cardiopatie strutturali (insufficienza cardiaca con bassa FE, ipertrofia ventricolare sinistra, infarto miocardico); recente conversione della fibrillazione atriale; compromissione della funzionalità epatica o renale.
Fattori di rischio modificabili: bradicardia, disturbi elettrolitici non corretti (ipokaliemia, ipomagnesemia, ipocalcemia); ipotiroidismo non trattato; e recente cardioversione con un farmaco che allunga il QT.
Prima di prescrivere un farmaco che può allungare l’intervallo QT è utile porsi alcune domande:
In questi casi alcuni autori consigliano:
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💊 Altri post in tema
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Mechanisms and management of drug-induced QT prolongation
Prescriber Nov-Dec 2022;11-12(33);19-23
Citalopram and escitalopram: QT interval prolongation
UK Health System - Drug safety update - December 2014
Managing drug-induced QT prolongation in clinical practice.
Postgrad Med J. 2021 Jul;97(1149):452-458.
Gilberto Lacchia - Pubblicato 28/11/2022 - Aggiornato 28/11/2022
Il prolungamento del QT indotto da farmaci è un effetto farmacologico riconosciuto, dimostrato in più di 250 molecole e identificato come rischio per molte terapie comunemente prescritte.
L’incidenza stimata da uno studio europeo del 2014 di sindrome del QT lungo (LQTS) da farmaci è di oltre 3 milioni di casi di torsades de pointes (TdP) all’anno.
L'intervallo QT rappresenta il tempo che intercorre tra l'inizio della depolarizzazione ventricolare e la fine della ripolarizzazione ventricolare.
Per garantire una misurazione uniforme con le variazioni di frequenza cardiaca, solitamente si usa un valore dell’intervallo normalizzato a una frequenza di 60 bpm, definito QT corretto (QTc).
Gli intervalli QTc normali sono inferiori a 450 ms per gli uomini e 460 ms per le donne (tabella). La Società Europea di Cardiologia (ESC) ha definito la soglia di QT >500 ms come valore di cut off per diagnosticare una LQTS in soggetti asintomatici.
Le due cause principali del prolungamento dell'intervallo QT sono:
- LQTS congenita: è una condizione ereditaria rara (1 nato vivo ogni 2000). Molti pazienti sono asintomatici e spesso vengono identificati da ECG eseguiti per altri motivi.
- LQTS acquisita: è più diffusa ed è legata a farmaci che prolungano l'intervallo QT, spesso in associazione a cardiopatie strutturali (infarto miocardico o insufficienza cardiaca).
Solo per fare qualche esempio:
- Citalopram, escitalopram
- Fluconazolo
- Levofloxacina, claritromicina, azitromicina, ciprofloxacina
- Aloperidolo
- Sulpiride, levosulpiride, domperidone, ondansetron
- Sotalolo, amiodarone
- Idrossiclorochina
- Donepezil
Se possibile, si può prendere in considerazione anche un farmaco alternativo che non abbia effetti sull'intervallo QT. Se il farmaco è indispensabile e non sostituibile con altri più sicuri, andrebbe richiesta una consulenza specialistica e presa in considerazione la possibilità di effettuare ECG frequenti.
Un effetto diretto sul cuore, come azione singola o in associazione con altri farmaci, è definito farmacodinamico. Per esempio cocaina e metadone agiscono direttamente sui canali del potassio miocardici; altri farmaci con effetti farmacodinamici sono amiodarone, aloperidolo e citalopram.
Per citalopram ed escitalopram, l’autorità di farmacovigilanza britannica, già nel 2014, aveva introdotto limitazioni prescrittive e posologiche. L’effetto sull’intervallo QT di questi farmaci è dose-dipendente e aumenta dopo i 65 anni.
In uno studio con ECG in doppio cieco, controllato con placebo, su soggetti sani, la variazione del QTc rispetto al basale per il citalopram è stata di 7,5 ms a 20 mg/d e di 16,7 ms a 60 mg/d.
Questo effetto dipendente dalla dose esiste anche per altre classi di farmaci, per esempio gli antipsicotici atipici.
Gli effetti farmacocinetici si riferiscono a farmaci o altre sostanze che non prolungano direttamente l'intervallo QT, ma possono ridurre clearance e/o metabolismo di un farmaco che prolunga l'intervallo QT.
Per esempio, la claritromicina ha un'attività inibitoria del CYP3A4, che può aumentare l’esposizione a farmaci che prolungano il QT. Inoltre, la claritromicina può avere un effetto farmacodinamico diretto sui canali del potassio.
Alcuni farmaci possono causare alterazioni elettrolitiche, che possono potenziare i rischi di prolungamento del QT, come diuretici dell'ansa o tiazidici, che contribuiscono all'ipokaliemia.
Alcuni fattori presenti nel paziente aumentano il rischio di prolungamento del QT indotto da farmaci.
Fattori di rischio non modificabili: sesso femminile; età >65 anni; LQTS congenita; cardiopatie strutturali (insufficienza cardiaca con bassa FE, ipertrofia ventricolare sinistra, infarto miocardico); recente conversione della fibrillazione atriale; compromissione della funzionalità epatica o renale.
Fattori di rischio modificabili: bradicardia, disturbi elettrolitici non corretti (ipokaliemia, ipomagnesemia, ipocalcemia); ipotiroidismo non trattato; e recente cardioversione con un farmaco che allunga il QT.
Prima di prescrivere un farmaco che può allungare l’intervallo QT è utile porsi alcune domande:
- Il paziente presenta fattori di rischio per il prolungamento del QT?
- Il nuovo farmaco è associato a un rischio di prolungamento del QT?
- Esistono potenziali interazioni farmacologiche che potrebbero aumentare il rischio di prolungamento del QT?
- Il farmaco è essenziale? Esistono alternative?
In questi casi alcuni autori consigliano:
- eseguire un ECG basale e ripeterlo quando il farmaco ha raggiunto lo steady state (in genere dopo circa 4-5 emivite);
- considerare la possibilità di ripetere l'ECG dopo gli aggiustamenti posologici;
- se si verifica una variazione significativa del QTc (p.es. un aumento >50 ms o un valore assoluto >500 ms), verificare e correggere eventuali alterazioni elettrolitiche; se il prolungamento del QTc non si risolve, va presa in considerazione la riduzione della dose o la sospensione della terapia.
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💊 Altri post in tema
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Mechanisms and management of drug-induced QT prolongation
Prescriber Nov-Dec 2022;11-12(33);19-23
Citalopram and escitalopram: QT interval prolongation
UK Health System - Drug safety update - December 2014
Managing drug-induced QT prolongation in clinical practice.
Postgrad Med J. 2021 Jul;97(1149):452-458.
Gilberto Lacchia - Pubblicato 28/11/2022 - Aggiornato 28/11/2022
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