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L'anemia da carenza marziale è comune negli anziani, spesso associata a fragilità, declino cognitivo, aumento dei ricoveri e della mortalità. La diagnosi è relativamente semplice. Gli accertamenti ulteriori devono chiarirne le cause, prime fra tutte le emorragie occulte.
Il ferro è essenziale per la sintesi di emoglobina (Hb), mioglobina, DNA e per la produzione di energia nei mitocondri. In generale, negli adulti sono presenti 3-5 g di ferro nei depositi del corpo, di cui 20 mg/d sono necessari per la produzione di globuli rossi e il metabolismo. L'assorbimento del ferro avviene soprattutto nel duodeno.
Nelle cellule, il ferro è immagazzinato come ferritina; il ferro circolante è in gran parte legato alla transferrina, satura al 30% circa in condizioni normali.
L'anemia viene solitamente definita da una concentrazione di Hb <130 g/l negli uomini e <120 g/l nelle donne (OMS, 1968). L'Hb diminuisce con l'età nelle popolazioni sane, ed è stato proposto di considerare anemia un valore di Hb <115 g/l dopo gli 80 anni per entrambi i sessi.
Il quadro di laboratorio classico dell'anemia da carenza marziale (ACM) è costituito da globuli rossi ipocromici (bassa Hb corpuscolare media) e microcitici (ridotto volume corpuscolare medio), ma in alcuni pazienti possono essere normocromici.
Il ferro è essenziale per la sintesi di emoglobina (Hb), mioglobina, DNA e per la produzione di energia nei mitocondri. In generale, negli adulti sono presenti 3-5 g di ferro nei depositi del corpo, di cui 20 mg/d sono necessari per la produzione di globuli rossi e il metabolismo. L'assorbimento del ferro avviene soprattutto nel duodeno.
Nelle cellule, il ferro è immagazzinato come ferritina; il ferro circolante è in gran parte legato alla transferrina, satura al 30% circa in condizioni normali.
L'anemia viene solitamente definita da una concentrazione di Hb <130 g/l negli uomini e <120 g/l nelle donne (OMS, 1968). L'Hb diminuisce con l'età nelle popolazioni sane, ed è stato proposto di considerare anemia un valore di Hb <115 g/l dopo gli 80 anni per entrambi i sessi.
Il quadro di laboratorio classico dell'anemia da carenza marziale (ACM) è costituito da globuli rossi ipocromici (bassa Hb corpuscolare media) e microcitici (ridotto volume corpuscolare medio), ma in alcuni pazienti possono essere normocromici.
Un’anemia microcitica non è necessariamente da carenza marziale e va distinta da tratto talassemico, anemia sideroblastica e sindromi mielodisplastiche.
Con la riduzione dell’Hb, i livelli di ferritina sierica aumentano con l'aumentare dell'età. La ferritina sierica è comunque considerata l'indagine più affidabile per l'anemia nelle persone anziane. I livelli di ferritina correlano bene con i depositi di ferro nella biopsia del midollo osseo.
Una ferritina <15 pg/l dimostra una carenza di ferro. Gli anziani con una ferritina <45 pg/l sono quasi sempre carenti, mentre livelli > 100 pg/L escludono la carenza.
Il metabolismo del ferro è influenzato dall'infiammazione sistemica. Per la diagnosi di ACM non è utile il dosaggio della sideremia, perché i suoi livelli sono influenzati da dieta, condizioni infiammatorie e infezioni.
Con la riduzione dell’Hb, i livelli di ferritina sierica aumentano con l'aumentare dell'età. La ferritina sierica è comunque considerata l'indagine più affidabile per l'anemia nelle persone anziane. I livelli di ferritina correlano bene con i depositi di ferro nella biopsia del midollo osseo.
Una ferritina <15 pg/l dimostra una carenza di ferro. Gli anziani con una ferritina <45 pg/l sono quasi sempre carenti, mentre livelli > 100 pg/L escludono la carenza.
Il metabolismo del ferro è influenzato dall'infiammazione sistemica. Per la diagnosi di ACM non è utile il dosaggio della sideremia, perché i suoi livelli sono influenzati da dieta, condizioni infiammatorie e infezioni.
La ferritina correla positivamente con la PCR e inversamente con l'albumina. La valutazione dell'ACM dovrebbe avvenire preferibilmente con una PCR < 10 mg/l, cosa che non è sempre fattibile nella pratica clinica.
Nei pazienti con sindromi infiammatorie, malattie epato-renali, infezioni o tumori, i livelli di ferritina sono spesso aumentati e non correlati alle riserve di ferro.
In queste situazioni, può essere utile dosare la sideremia e la transferrina per calcolare la saturazione della transferrina. Nella carenza di ferro è spesso inferiore al 10% (v.n. 25-45%).
Eziologia - L'ACM può essere multifattoriale.
I farmaci antiaggreganti e anticoagulanti possono smascherare una neoplasia occulta o altre cause di perdita ematica cronica. L'ACM non dovrebbe essere attribuita esclusivamente a questi farmaci senza ulteriori indagini.
Anche le terapie con penicilline ad alte dosi, cefalosporine come il ceftriaxone e acido valproico sono associate all’ACM.
L'eradicazione dell'infezione da Helicobacter pylori è efficace per migliorare il trattamento dell'ACM.
L'ACM negli uomini e nelle donne in post-menopausa va considerata da perdita occulta di sangue gastrointestinale fino a prova contraria. Valutare il trend del calo dell’Hb può essere utile: una riduzione da 140 a 110 g/l in pochi mesi è più preoccupante di un'Hb stabile a 100 g/l per diversi anni.
Quando coesiste una malattia infiammatoria cronica, è difficile distinguere l'ACM dall'anemia da malattia cronica. Può essere utile un'integrazione di ferro per via orale, sospendendola se non si nota alcun miglioramento dopo 3 settimane.
Sintomi quali rettorragia, calo ponderale e dolori addominali sono associati ai tumori del colon-retto (1,1-2,4%). I tumori del colon destro si presentano spesso in modo silente, senza altri sintomi oltre all'ACM.
In presenza di carenza di ferro senza anemia e con una sierologia negativa per celiachia, non sono raccomandate ulteriori indagini, a meno che la carenza di ferro non si ripresenti entro 12 mesi dalla integrazione.
Accertamenti - La British Society of Gastroenterology raccomanda di valutare la sierologia per la celiachia con anticorpi anti-transglutaminasi in tutti i pazienti con ACM. La negatività è considerata sufficiente per escludere la celiachia, a meno che non vi siano ulteriori caratteristiche cliniche che suggeriscano un malassorbimento.
Un sangue occulto negativo rende improbabile un tumore maligno di colon-retto, ma non esclude adenomi precancerosi.
Le indagini standard in caso di sospette emorragie gastroenteriche sono l'esofagogastroduodenoscopia (EGDS) e la colonscopia ottica, ma queste potrebbero non essere sempre appropriate in un anziano. L'EGDS consente l'ispezione e la biopsia dell'esofago, dello stomaco e del duodeno. L'EGDS è considerata sicura ed efficace sia negli anziani che nei giovani, ma è sempre importante considerare le co-morbilità e discutere eventuali rischi e benefici dell’esame.
La colonscopia virtuale con TC offre un approccio alternativo per indagare coloro che non sono in grado di tollerare una colonscopia ottica. Tuttavia, fino al 30% dei pazienti sottoposti all’esame può richiedere un'ulteriore colonscopia per la diagnosi.
Qui sotto è illustrato uno schema di ragionamento clinico e passaggi per la diagnosi differenziale.
Trattamento - Oltre alla ricerca della causa sottostante, ai pazienti con ACM dovrebbe essere offerta un'integrazione di ferro.
Sia il ferro orale che quello parenterale aumentano l'Hb e riducono la percentuale di individui che necessitano trasfusioni, senza avere però un impatto statisticamente significativo sulla mortalità.
Le trasfusioni non sono raccomandate nel trattamento standard dell'ACM. Dovrebbero essere riservate a coloro che presentano un'anemia sintomatica nonostante la terapia con ferro o che sono a rischio di instabilità cardiovascolare a causa dell'anemia.
La trasfusione dovrebbe riportare l'Hb a livelli sicuri, piuttosto che cercare di normalizzarla, ed essere seguita da un'integrazione di ferro per reintegrare le riserve.
La quantità di ferro elementare è variabile a seconda dei composti:
- fumarato ferroso: compressa da 210 mg: 68 mg
- solfato ferroso: compressa da 200 mg: 65 mg
- gluconato ferroso: compressa da 300 mg: 35 mg.
Basse dosi (15 mg di ferro elementare al giorno) possono essere efficaci e meglio tollerate rispetto a dosi più elevate, soprattutto negli anziani.
La somministrazione a giorni alterni ha risultati simili o leggermente inferiori alla somministrazione quotidiana ma riduce del 30% gli effetti avversi e migliora la compliance.
Gli effetti collaterali comuni includono stipsi, diarrea e dispepsia, che sono aumentati da dosi più elevate di ferro elementare e variano a seconda della preparazione utilizzata.
Il ferro orale va prescritto per 3 mesi per reintegrare le riserve. La British Society of Gastroenterology consiglia una valutazione mensile dell'emocromo.
Una volta normalizzato l'emocromo, consiglia di continuare la somministrazione di ferro orale per 3 mesi e controllare l'emocromo ogni 3 mesi per un anno, con un ultimo controllo di routine un anno dopo.
Ulteriori indagini sono raccomandate per coloro che non riescono a raggiungere o mantenere un livello normale di emocromo nonostante l'aderenza alla terapia.
Ferro per via endovenosa - L’istituto NICE consiglia la somministrazione orale del ferro “a meno che non vi siano buone ragioni per utilizzare un'altra via”, per esempio “quando la terapia orale non ha successo perché il paziente non tollera il ferro orale, o non lo assume in modo affidabile, o è presente una continua perdita di sangue o malassorbimento”.
Un miglioramento <20 g/l dopo 4 settimane dovrebbe indurre a una revisione specialistica delle cause possibili.
New horizons in iron deficiency anaemia in older adults.
Age Ageing. 2020 Apr 27;49(3):309-318
Anémie par carence en fer chez un adulte
La revue Prescrire - Sept 2022
Iron dosing frequency.
Can Fam Physician. 2021 Jun;67(6):436
Gilberto Lacchia - Pubblicato 03/11/2022 - Aggiornato 03/11/2022
La somministrazione a giorni alterni ha risultati simili o leggermente inferiori alla somministrazione quotidiana ma riduce del 30% gli effetti avversi e migliora la compliance.
Gli effetti collaterali comuni includono stipsi, diarrea e dispepsia, che sono aumentati da dosi più elevate di ferro elementare e variano a seconda della preparazione utilizzata.
Il ferro orale va prescritto per 3 mesi per reintegrare le riserve. La British Society of Gastroenterology consiglia una valutazione mensile dell'emocromo.
Una volta normalizzato l'emocromo, consiglia di continuare la somministrazione di ferro orale per 3 mesi e controllare l'emocromo ogni 3 mesi per un anno, con un ultimo controllo di routine un anno dopo.
Ulteriori indagini sono raccomandate per coloro che non riescono a raggiungere o mantenere un livello normale di emocromo nonostante l'aderenza alla terapia.
Ferro per via endovenosa - L’istituto NICE consiglia la somministrazione orale del ferro “a meno che non vi siano buone ragioni per utilizzare un'altra via”, per esempio “quando la terapia orale non ha successo perché il paziente non tollera il ferro orale, o non lo assume in modo affidabile, o è presente una continua perdita di sangue o malassorbimento”.
Un miglioramento <20 g/l dopo 4 settimane dovrebbe indurre a una revisione specialistica delle cause possibili.
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Gilberto Lacchia - Pubblicato 03/11/2022 - Aggiornato 03/11/2022
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