La polmonite acquisita in comunità (CAР, Community-Acquired Pոеumоnia) è definita come un’infezione acuta del parenchima polmonare in pazienti che hanno contratto l’infezione nella comunità, diversamente dalla polmonite nosocomiale, acquisita durante un ricovero in ospedale (HAP, Hospital-Acquired Pոеսmoոia) e VAP (Ventilator-Associated Pneumonia).La CAP è comune e può essere grave: è la principale causa di morte per malattie infettive nei paesi ad alto reddito e la settima causa di morte in assoluto. Sono colpiti soprattutto bambini sotto i cinque anni, anziani e immunodepressi.
L’eziologia è variabile:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- batteri atipici (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae)
- virus influenzali
Il trattamento principale della CAP si basa sull’uso di antibiotici, ma la scelta del farmaco più adatto non è semplice e deve tener conto di diversi fattori:
- probabile causa dell’infezione
- efficacia del trattamento
- possibili effetti collaterali
- comorbidità
- resistenza locale agli antibiotici
Una metanalisi del 2008 ha esaminato l’efficacia di diversi antibiotici nel trattamento della CAP.
Non sono state osservate differenze significative di efficacia tra i vari antibiotici esaminati, indipendentemente dalla loro copertura contro i patogeni atipici. Non c’erano prove che antibiotici attivi contro i patogeni atipici (fluorochinoloni e macrolidi) fossero superiori ai beta-lattamici, che non hanno attività contro questi patogeni.
Non sono state riscontrate differenze significative tra le diverse classi di antibiotici, anche quando si confrontavano farmaci con copertura simile contro i patogeni atipici (p.es. macrolidi vs fluorochinoloni, o cefalosporine vs associazioni di beta-lattamici/inibitori delle beta-lattamasi).
Gli autori riconoscevano che la mancanza di differenze potrebbe essere dovuta a fattori diversi:
- alta incidenza di infezioni virali autolimitanti come causa di CAP lieve
- tendenza naturale delle infezioni batteriche atipiche lievi a risolversi con o senza terapia
- possibilità che le infezioni batteriche atipiche siano spesso co-infezioni asintomatiche
Una revisione Cochrane del 2014 ha considerato 11 studi randomizzati controllati (RCT) che hanno coinvolto un totale di 3352 partecipanti con diagnosi di CAP, di età superiore ai 12 anni.
Tra gli studi, 10 RCT hanno confrontato nove coppie di antibiotici (3321 partecipanti), mentre uno studio ha valutato quattro antibiotici diversi (31 partecipanti).
Neanche in questa revisione sono state riscontrate differenze significative nell’efficacia dei vari antibiotici esaminati.
Gli autori hanno concluso che le prove disponibili da questi RCT sono ancora insufficienti per formulare nuove raccomandazioni solide sulla scelta dell’antibiotico empirico da utilizzare per il trattamento della CAP.
Una nuova revisione sistematica associata a una network metanalisi hanno recentemente confermato i dati precedenti, ribadendo che non ci sono differenze significative nell’efficacia degli antibiotici orali utilizzati per il trattamento della polmonite comunitaria di gravità lieve o moderata negli adulti.
La revisione ha incluso 23 RCT, pubblicati in inglese, francese, spagnolo e tedesco, condotti su adulti con CAP lieve o moderata trattati in ambito ambulatoriale. Gli studi confrontavano un antibiotico orale in adulti con CAP lieve o moderata con un placebo o un altro antibiotico.
Nella revisione sono stati inclusi studi in cui la diagnosi di CAP era confermata radiologicamente e il trattamento iniziava in ambito ambulatoriale.
Data la scarsità di confronti diretti tra antibiotici, i ricercatori hanno utilizzato una network metanalisi
Si tratta di una tecnica statistica avanzata che permette di confrontare l’efficacia di diversi trattamenti anche se non esistono studi che li confrontino direttamente.
In una network analisi si associano i dati di studi diversi che confrontano terapie per una stessa patologia; si crea una “rete” di confronti diretti e indiretti tra i trattamenti; si stima l’efficacia relativa di tutti i trattamenti inclusi nella rete, anche quelli mai confrontati direttamente; e si classificano i trattamenti in base alla loro efficacia probabile.
Per garantire la validità della network metanalisi, è stato adottato un approccio sistematico per valutare la gravità della CAP nei pazienti inclusi in ciascuno studio.
Quando disponibile, è stato utilizzato lo Pneumonia Severity Index (PSI):
- Classe I o II = lieve
- Classe III o IV = moderata
- Classe V = grave
- Pazienti ambulatoriali = CAP da lieve a moderata
- Pazienti ricoverati = CAP da moderata a grave (esclusi dalla meta-analisi)
I risultati non hanno evidenziato una superiorità statisticamente significativa di alcun antibiotico rispetto alla claritromicina, scelta come riferimento per la sua ampia presenza negli studi.
- Nemonoxacina (non in commercio in Italia°), levofloxacina e telitromicina hanno mostrato una risposta clinica lievemente migliore, ma non statisticamente significativa.
- Claritromicina, telitromicina, azitromicina, amoxicillina/clavulanato, levofloxacina e nemonoxacina hanno mostrato benefici simili in termini di risposta clinica e mortalità.
- Anche se amoxicillina e penicillina sembrano avere un’efficacia leggermente inferiore, questa differenza non è risultata statisticamente significativa.
Gli studi sulla doxiciclina (usata in molti paesi nella CAP) non avevano bias di pubblicazione, ma sono stati esclusi perché considerati troppo datati.
Nel contesto italiano, il manuale degli antibiotici Aware, pubblicato dall’AIFA, consiglia amoxicillina come terapia empirica di prima scelta per la CAP lieve, seguita da amoxicillina/clavulanato o doxiciclina come terapie di seconda scelta.
Questa nuova revisione supporta queste indicazioni, suggerendo che le attuali pratiche terapeutiche per la gestione della CAP ambulatoriale siano ragionevoli e appropriate.
Le evidenze attuali indicano che la maggior parte degli antibiotici orali comunemente utilizzati è equivalente in termini di efficacia, lasciando spazio per la scelta basata su altri fattori (tollerabilità, comorbidità del paziente e preferenze individuali).
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📚 Bibliografia
- Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting
UpToDate - last updated: Jul 11, 2024 - Identifying the Best Initial Oral Antibiotics for Adults with Community-Acquired Pneumonia: A Network Meta-Analysis.
J Gen Intern Med. maggio 2024;39(7):1214–26. - Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients
PMC 2014 2014(10):CD002109 - Antibacterial class is not obviously important in outpatient pneumonia: a meta-analysis.
Eur Respir J. 2008;31(5):1068–76.
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