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Studi precedenti avevano dimostrato che una doppia terapia antiaggregante (DAPT) con clopidogrel e aspirina, iniziata entro 24 ore dalla comparsa dei sintomi, può ridurre il rischio di ictus ricorrente del 20-30% nei pazienti con ictus minore e TIA ad alto rischio.
Le linee guida 2021 per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con ictus e attacco ischemico transitorio (TIA), pubblicate dall'American Heart Association (AHA) e dall'American Stroke Association (ASA) raccomandano la DAPT nei primi 90 giorni dopo un ictus minore o un TIA ad alto rischio.
Oltre questo limite temporale non sarebbe utile prolungare la DAPT, che comporta un aumento del rischio emorragico senza dare sostanziali benefici.
In questo contesto, lo studio INSPIRES (Intensive Statin and Antiplatelet Therapy for Acute High-risk Intracranial or Extracranial atheroSclerosis) ha dimostrato che l'uso combinato di clopidogrel e aspirina per tre settimane può ridurre il rischio di ictus rispetto alla sola aspirina, anche se con un certo aumento del rischio emorragico.
Rimane aperta la questione riguardante la durata ottimale della DAPT, che equilibri efficacia antitrombotica e rischio emorragico.
Un ulteriore studio su un sottogruppo dello studio INSPIRES ha approfondito la durata del beneficio e il profilo rischio-beneficio della DAPT in pazienti con ictus ischemico lieve o TIA ad alto rischio, avviata entro 72 ore dall'esordio dei sintomi.
Metodi - Lo studio è una analisi secondaria dello studio INSPIRES, condotto su 6100 pazienti con ictus ischemico lieve o TIA di presunta origine aterosclerotica, reclutati da più di 200 ospedali in Cina.
I pazienti, di età compresa tra 35 e 80 anni, presentavano un ictus ischemico lieve (punteggio NIH Stroke Scale ≤ 5) o un TIA ad alto rischio (punteggio ABCD2 ≥ 4).
I pazienti sono stati arruolati entro 72 ore dall’esordio dei sintomi e sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi:
L'obiettivo principale era valutare l'efficacia nel ridurre eventi ischemici maggiori e il rischio di sanguinamenti moderati o gravi.
Risultati principali - Lo studio ha evidenziato che la combinazione di clopidogrel e aspirina ridotto significativamente gli eventi ischemici maggiori, soprattutto durante la prima settimana di trattamento, con una riduzione assoluta del rischio (ARR) dell'1,42%.
Combinando il rischio di eventi ischemici maggiori e sanguinamenti moderati-gravi, la terapia DAPT ha mostrato un vantaggio clinico netto numericamente favorevole nelle prime tre settimane, con un beneficio significativamente maggiore nella prima settimana (ARR 1,29%).
Questo beneficio si è mantenuto, seppur in modo ridotto, nelle due settimane successive. Tuttavia, l’uso della terapia combinata ha anche comportato un leggero aumento del rischio di sanguinamenti moderati o gravi; incremento relativamente basso e non statisticamente significativo.
Dal punto di vista pratico, questi risultati suggeriscono che la doppia terapia antiaggregante nelle prime tre settimane dopo un ictus ischemico lieve o TIA garantisca un rapporto vantaggioso tra beneficio sul rischio ischemico e rischio emorragico, confermando l'utilità della DAPT in contesti ad alto rischio.
L'efficacia diminuisce nelle settimane successive, con un aumento del rischio di eventi emorragici moderati o gravi, sebbene complessivamente basso.
Dopo questo periodo iniziale, il rischio di sanguinamento supera i benefici sul rischio ischemico, rendendo essenziale una valutazione attenta del rischio emorragico individuale per ogni paziente.
Questi risultati sono in linea con precedenti studi sulla DAPT, che hanno mostrato benefici sul rischio ischemico iniziali e rischio emorragico relativamente basso ma costante nel tempo.
In pratica - Si dovrebbe considerare una DAPT per 21 giorni in pazienti con ictus ischemico lieve o TIA ad alto rischio, per poi rivalutare il regime terapeutico in base ai risultati clinici e al rischio emorragico.
L'ottimizzazione della durata della DAPT può ridurre le complicanze emorragiche, migliorando gli esiti clinici complessivi.
In questo contesto, lo studio INSPIRES (Intensive Statin and Antiplatelet Therapy for Acute High-risk Intracranial or Extracranial atheroSclerosis) ha dimostrato che l'uso combinato di clopidogrel e aspirina per tre settimane può ridurre il rischio di ictus rispetto alla sola aspirina, anche se con un certo aumento del rischio emorragico.
Rimane aperta la questione riguardante la durata ottimale della DAPT, che equilibri efficacia antitrombotica e rischio emorragico.
Un ulteriore studio su un sottogruppo dello studio INSPIRES ha approfondito la durata del beneficio e il profilo rischio-beneficio della DAPT in pazienti con ictus ischemico lieve o TIA ad alto rischio, avviata entro 72 ore dall'esordio dei sintomi.
Metodi - Lo studio è una analisi secondaria dello studio INSPIRES, condotto su 6100 pazienti con ictus ischemico lieve o TIA di presunta origine aterosclerotica, reclutati da più di 200 ospedali in Cina.
I pazienti, di età compresa tra 35 e 80 anni, presentavano un ictus ischemico lieve (punteggio NIH Stroke Scale ≤ 5) o un TIA ad alto rischio (punteggio ABCD2 ≥ 4).
I pazienti sono stati arruolati entro 72 ore dall’esordio dei sintomi e sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi:
- terapia combinata di clopidogrel e aspirina per 21 giorni, seguito da clopidogrel da solo fino al giorno 90;
- aspirina in monoterapia per 90 giorni.
L'obiettivo principale era valutare l'efficacia nel ridurre eventi ischemici maggiori e il rischio di sanguinamenti moderati o gravi.
Risultati principali - Lo studio ha evidenziato che la combinazione di clopidogrel e aspirina ridotto significativamente gli eventi ischemici maggiori, soprattutto durante la prima settimana di trattamento, con una riduzione assoluta del rischio (ARR) dell'1,42%.
Combinando il rischio di eventi ischemici maggiori e sanguinamenti moderati-gravi, la terapia DAPT ha mostrato un vantaggio clinico netto numericamente favorevole nelle prime tre settimane, con un beneficio significativamente maggiore nella prima settimana (ARR 1,29%).
Questo beneficio si è mantenuto, seppur in modo ridotto, nelle due settimane successive. Tuttavia, l’uso della terapia combinata ha anche comportato un leggero aumento del rischio di sanguinamenti moderati o gravi; incremento relativamente basso e non statisticamente significativo.
Dal punto di vista pratico, questi risultati suggeriscono che la doppia terapia antiaggregante nelle prime tre settimane dopo un ictus ischemico lieve o TIA garantisca un rapporto vantaggioso tra beneficio sul rischio ischemico e rischio emorragico, confermando l'utilità della DAPT in contesti ad alto rischio.
L'efficacia diminuisce nelle settimane successive, con un aumento del rischio di eventi emorragici moderati o gravi, sebbene complessivamente basso.
Dopo questo periodo iniziale, il rischio di sanguinamento supera i benefici sul rischio ischemico, rendendo essenziale una valutazione attenta del rischio emorragico individuale per ogni paziente.
Questi risultati sono in linea con precedenti studi sulla DAPT, che hanno mostrato benefici sul rischio ischemico iniziali e rischio emorragico relativamente basso ma costante nel tempo.
In pratica - Si dovrebbe considerare una DAPT per 21 giorni in pazienti con ictus ischemico lieve o TIA ad alto rischio, per poi rivalutare il regime terapeutico in base ai risultati clinici e al rischio emorragico.
L'ottimizzazione della durata della DAPT può ridurre le complicanze emorragiche, migliorando gli esiti clinici complessivi.
Va fatta un'ultima osservazione sulla popolazione studiata dall'INSPIRES.
Esistono delle differenze etniche nella farmacoterapia: i pazienti di origine asiatica, rispetto a quelli caucasici, presentano un profilo di rischio-beneficio diverso per le terapie antitrombotiche, inclusa la DAPT.
Nelle popolazioni asiatiche il 60% dei soggetti è portatore di varianti del CYP2C19, che metabolizza il clopidogrel, che riducono l'efficacia di questo farmaco.
Nelle popolazioni asiatiche il 60% dei soggetti è portatore di varianti del CYP2C19, che metabolizza il clopidogrel, che riducono l'efficacia di questo farmaco.
In altre popolazioni asiatiche sono stati identificati polimorfismi nei geni COX-2 e ITGA2 (che codifica per una subunità del recettore piastrinico) che possono aumentare la resistenza all'aspirina, riducendone l'efficacia antiaggregante.
Gli asiatici hanno un maggior rischio di emorragia intracranica e minor rischio di eventi trombotici, il che potrebbe influenzare la durata ottimale della terapia.
La durata ideale di 21 giorni suggerita dall'INSPIRES, quindi, potrebbe non essere completamente generalizzabile ad altre popolazioni.
Gli asiatici hanno un maggior rischio di emorragia intracranica e minor rischio di eventi trombotici, il che potrebbe influenzare la durata ottimale della terapia.
La durata ideale di 21 giorni suggerita dall'INSPIRES, quindi, potrebbe non essere completamente generalizzabile ad altre popolazioni.
In ogni caso, nell'Unione Europea la scheda tecnica del clopidogrel è stata aggiornata con l’indicazione per TIA o ictus minore. La scheda tecnica precisa che "il trattamento con clopidogrel e ASA deve essere iniziato entro 24 ore dall'evento e continuato per 21 giorni, seguito da una terapia antiaggregante singola." (vedi 398 - Clopidogrel + Aspirina nel TIA o ictus minore).
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📚 Bibliografia
- Duration of Benefit and Risk of Dual Antiplatelet Therapy up to 72 Hours After Mild Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack.
Neurology 2024;103(7):e209845. - Racial and ethnic differences in pharmacotherapy to prevent coronary artery disease and thrombotic events.
Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022;8(7):738–51. - 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack
Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467 - Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack
N Engl J Med 2013;369:11-19
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