Il vaccino anti-zoster ricombinante offre una protezione efficace contro l'herpes zoster e le sue complicanze, tra cui la nevralgia post-erpetica, superando alcuni limiti del vaccino vivo attenuato. Il bilancio rischio/beneficio è generalmente favorevole nei soggetti a elevato rischio di herpes zoster. [Lettura 6 min]
L’infezione da virus varicella-zoster (VZV) causa due malattie clinicamente distinte.
- Infezione primaria: la varicella, caratterizzata da lesioni vescicolari in diversi stadi di sviluppo concentrate su viso e tronco e meno sulle estremità.
- Herpes zoster, a causa della riattivazione del VZV latente nei neuroni dei gangli sensoriali. È caratterizzato da un’eruzione vescicolare dolorosa e unilaterale che si verifica con una rigorosa distribuzione dermatomerica.
Il rischio di Herpes zoster aumenta di 8-10 volte dopo i 50 anni e l’incidenza della nevralgia post-erpetica è particolarmente elevata nei diabetici e immunocompromessi.
Nei pazienti anziani e immunocompromessi, l’herpes zoster può provocare anche complicanze più gravi, come infezione disseminate e complicanze oculari.
Sono stati prodotti due vaccini: il vaccino vivo attenuato (ZVL) e il vaccino ricombinante non vivo (RZV).
Nei pazienti anziani e immunocompromessi, l’herpes zoster può provocare anche complicanze più gravi, come infezione disseminate e complicanze oculari.
Sono stati prodotti due vaccini: il vaccino vivo attenuato (ZVL) e il vaccino ricombinante non vivo (RZV).
Il vaccino vivo attenuato (Zostavax°) è stato il primo vaccino anti-zoster, ma ha mostrato alcuni limiti, come l’impossibilità di utilizzo nei pazienti immunocompromessi, nelle donne in gravidanza e nei pazienti con tubercolosi attiva, una diminuzione dell’efficacia dopo 5-6 anni e una scarsa efficacia dopo gli 80 anni.
Queste limitazioni hanno portato allo sviluppo del vaccino RZV (Shingrix°), autorizzato nel 2017, più adatto per questi pazienti e con maggiore efficacia.
Queste limitazioni hanno portato allo sviluppo del vaccino RZV (Shingrix°), autorizzato nel 2017, più adatto per questi pazienti e con maggiore efficacia.
Negli Stati Uniti, Merck, il produttore di Zostavax°, ha smesso di distribuire il vaccino a partire dal luglio 2020. I Centers for Disease Control and Prevention hanno raccomandato Shingrix come vaccino di scelta per l'herpes zoster dal 2018.
Un nuovo vaccino inattivato mediante irradiazione gamma è attualmente in studio: avrebbe effetti favorevoli nei pazienti oncologici senza problemi di sicurezza significativi. Andrebbe somministrato con 4 dosi e potrebbe essere utile per la prevenzione dell’herpes zoster nei pazienti in chemioterapia con neoplasie solide.
La vaccinazione è indicata per ridurre il rischio di sviluppare herpes zoster e nevralgia posterpetica nei soggetti a rischio aumentato:
Nei pazienti già immunocompromessi, la vaccinazione deve essere individualizzata e valutata sulla base del rischio e dei potenziali benefici.
La vaccinazione è raccomandata anche in pazienti con precedenti episodi di herpeszoster, idealmente dopo un anno dall’episodio acuto, per migliorare l’immunità specifica contro il virus.
In diversi studi clinici randomizzati ha dimostrato un’efficacia superiore rispetto al vaccino a virus attenuato, specialmente in anziani e pazienti immunocompromessi.
Due studi randomizzati di controllo, ZOE-50 e ZOE-70, hanno dimostrato che Shingrix° riduce il rischio di sviluppare l’herpes zoster rispettivamente del 97,2% nei pazienti di età superiore ai 50 anni e del 90% nei pazienti di età superiore ai 70 anni. Inoltre, non sono stati segnalati casi di nevralgia post-erpetica nel gruppo vaccinato nello studio ZOE-50, rispetto ai 18 casi del gruppo placebo.
I principali studi condotti su soggetti di età superiore a 50 anni, con un follow-up mediano di circa 4 anni, hanno mostrato una riduzione significativa dell’incidenza di herpes zoster rispetto al placebo: in media, per ogni 1000 persone vaccinate, sono stati evitati circa 9 casi di herpes zoster ogni anno.
Un’analisi specifica condotta su pazienti con trapianto di cellule staminali ematopoietiche, notoriamente ad alto rischio per lo sviluppo di herpes zoster, ha evidenziato un’efficacia ancora maggiore.
Nei pazienti immunocompromessi, la seconda dose può essere somministrata dopo uno o due mesi per accelerare la risposta.
Il vaccino può essere co-somministrato con altri vaccini di routine (p.es. Tdap, pneumococco, influenza) senza interferire con la risposta immunitaria.
Gli studi sulla co-somministrazione con il vaccino COVID-19 sono ancora in corso e si raccomanda cautela, soprattutto per minimizzare effetti avversi che potrebbero interferire con le attività quotidiane.
La vaccinazione è raccomandata soprattutto nei pazienti:
Un nuovo vaccino inattivato mediante irradiazione gamma è attualmente in studio: avrebbe effetti favorevoli nei pazienti oncologici senza problemi di sicurezza significativi. Andrebbe somministrato con 4 dosi e potrebbe essere utile per la prevenzione dell’herpes zoster nei pazienti in chemioterapia con neoplasie solide.
La vaccinazione è indicata per ridurre il rischio di sviluppare herpes zoster e nevralgia posterpetica nei soggetti a rischio aumentato:
- immunocompetenti ≥50 anni (preferibilmente ≥60 anni)
- immunocompromessi ≥19 anni
Nei pazienti già immunocompromessi, la vaccinazione deve essere individualizzata e valutata sulla base del rischio e dei potenziali benefici.
La vaccinazione è raccomandata anche in pazienti con precedenti episodi di herpeszoster, idealmente dopo un anno dall’episodio acuto, per migliorare l’immunità specifica contro il virus.
Efficacia del vaccino gE/AS01B
Il vaccino ricombinante RZV è costituito dalla glicoproteina E(gE) del virus varicella-zoster e associata all’adjuvante AS01B.In diversi studi clinici randomizzati ha dimostrato un’efficacia superiore rispetto al vaccino a virus attenuato, specialmente in anziani e pazienti immunocompromessi.
Due studi randomizzati di controllo, ZOE-50 e ZOE-70, hanno dimostrato che Shingrix° riduce il rischio di sviluppare l’herpes zoster rispettivamente del 97,2% nei pazienti di età superiore ai 50 anni e del 90% nei pazienti di età superiore ai 70 anni. Inoltre, non sono stati segnalati casi di nevralgia post-erpetica nel gruppo vaccinato nello studio ZOE-50, rispetto ai 18 casi del gruppo placebo.
I principali studi condotti su soggetti di età superiore a 50 anni, con un follow-up mediano di circa 4 anni, hanno mostrato una riduzione significativa dell’incidenza di herpes zoster rispetto al placebo: in media, per ogni 1000 persone vaccinate, sono stati evitati circa 9 casi di herpes zoster ogni anno.
Un’analisi specifica condotta su pazienti con trapianto di cellule staminali ematopoietiche, notoriamente ad alto rischio per lo sviluppo di herpes zoster, ha evidenziato un’efficacia ancora maggiore.
In questi soggetti, il rischio di sviluppare la malattia è stato ridotto del 68%, con un calo significativo delle complicanze come le infezioni disseminate e la nevralgia post-erpetica.
Studi di estensione hanno indicato che l’efficacia del vaccino è rimasta alta (84% e 91%) per i 7 anni di follow-up, e le risposte immunitarie (anticorpi e immunità T-cellulare) sono rimaste elevate fino a 9 anni in un numero limitato di pazienti.
Le reazioni avverse locali più comuni sono il dolore nel sito di iniezione, presente nel 79,1% dei vaccinati, eritema e gonfiore, che tendono a risolversi entro pochi giorni. In circa il 7% dei casi, il dolore è stato classificato come grave.
Gli effetti sistemici più comuni includono mialgia, fatica, cefalea, brividi e febbre. In generale, le reazioni erano meno frequenti nei pazienti di età superiore ai 70 anni rispetto a quelli più giovani. Questi effetti tendono a essere più frequenti dopo la seconda dose di vaccino.
Rischio di sindrome di Guillain-Barré - È stata osservata un’associazione tra il vaccino ricombinante e la sindrome di Guillain-Barré (GBS).
Studi di estensione hanno indicato che l’efficacia del vaccino è rimasta alta (84% e 91%) per i 7 anni di follow-up, e le risposte immunitarie (anticorpi e immunità T-cellulare) sono rimaste elevate fino a 9 anni in un numero limitato di pazienti.
Sicurezza e tollerabilità
Il vaccino RZV è associato a effetti avversi, principalmente locali e sistemici di lieve entità.Le reazioni avverse locali più comuni sono il dolore nel sito di iniezione, presente nel 79,1% dei vaccinati, eritema e gonfiore, che tendono a risolversi entro pochi giorni. In circa il 7% dei casi, il dolore è stato classificato come grave.
Gli effetti sistemici più comuni includono mialgia, fatica, cefalea, brividi e febbre. In generale, le reazioni erano meno frequenti nei pazienti di età superiore ai 70 anni rispetto a quelli più giovani. Questi effetti tendono a essere più frequenti dopo la seconda dose di vaccino.
Rischio di sindrome di Guillain-Barré - È stata osservata un’associazione tra il vaccino ricombinante e la sindrome di Guillain-Barré (GBS).
In uno studio osservazionale post-marketing sui dati delle richieste di rimborso Medicare, su più di 3.700.000 vaccinazioni con vaccino ricombinante, è stato osservato un aumento del rischio di GBS negli adulti di età ≥65 anni nei 42 giorni successivi alla vaccinazione, con una stima di tre casi in eccesso di GBS per milione di dosi somministrate.
In analisi secondarie è stato stimato un eccesso di sei casi di GBS per milione di dosi di vaccino ricombinante nei 42 giorni successivi alla prima dose, ma non è stato osservato un aumento del rischio di GBS dopo la seconda dose. Il rischio di GBS nei pazienti di età compresa tra 50 e 65 anni non è stato valutato.
Il vaccino RZV non deve essere somministrato a persone con allergie conosciute ai componenti del vaccino.
È inoltre sconsigliato in pazienti con una storia di Guillain-Barré e non è stato studiato nelle donne in gravidanza (la scheda tecnica sconsiglia la somministrazione in gravidanza).
Può essere somministrato durante l’allattamento senza rischi noti per la madre o il bambino.
Questo lo rende particolarmente adatto a soggetti più anziani e a coloro che non possono ricevere vaccini a virus vivo attenuato, come i pazienti immunodepressi.
Richiede due dosi somministrate per via intramuscolare nel deltoide: la seconda dose deve essere somministrata tra i due e i sei mesi dopo la prima.
Il vaccino RZV non deve essere somministrato a persone con allergie conosciute ai componenti del vaccino.
È inoltre sconsigliato in pazienti con una storia di Guillain-Barré e non è stato studiato nelle donne in gravidanza (la scheda tecnica sconsiglia la somministrazione in gravidanza).
Può essere somministrato durante l’allattamento senza rischi noti per la madre o il bambino.
Confronto con il vaccino a virus attenuato
Anche se non sono stati condotti studi diretti di confronto tra RZV e ZVL, i dati disponibili suggeriscono che RZV offra una maggiore protezione e durata dell’immunità, anche nei soggetti di età >80 anni, una popolazione in cui ZVL mostrava un’efficacia limitata.Questo lo rende particolarmente adatto a soggetti più anziani e a coloro che non possono ricevere vaccini a virus vivo attenuato, come i pazienti immunodepressi.
Considerazioni pratiche
Il vaccino RZV deve essere somministrato entro sei ore dalla ricostituzione, poiché non contiene conservanti.Richiede due dosi somministrate per via intramuscolare nel deltoide: la seconda dose deve essere somministrata tra i due e i sei mesi dopo la prima.
Nei pazienti immunocompromessi, la seconda dose può essere somministrata dopo uno o due mesi per accelerare la risposta.
Il vaccino può essere co-somministrato con altri vaccini di routine (p.es. Tdap, pneumococco, influenza) senza interferire con la risposta immunitaria.
Gli studi sulla co-somministrazione con il vaccino COVID-19 sono ancora in corso e si raccomanda cautela, soprattutto per minimizzare effetti avversi che potrebbero interferire con le attività quotidiane.
La vaccinazione è raccomandata soprattutto nei pazienti:
- immunodepressi, inclusi quelli sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche o in terapia immunosoppressiva;
- con età ≥50 anni, soprattutto se a rischio di complicanze gravi da herpes zoster;
- con patologie croniche che potrebbero aumentare il rischio di complicanze (p.es. diabete, malattie cardiovascolari, BPCO).
Il beneficio negli anziani sani è più modesto, con circa 9 casi di herpes zoster prevenuti all'anno e 1 caso di dolore posterpetico prevenuto ogni 1.000 persone vaccinate. È stata dimostrata una riduzione della frequenza dell'herpes zoster anche nelle persone di 80 anni o più, ma non vi sono prove di un effetto preventivo sul dolore post-erpetico.
Secondo il parere della rivista Prescrire, questa vaccinazione è consigliata soprattutto alle persone che hanno subito un trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche.
Con il paziente va discussa la possibilità di reazioni locali o sistemiche temporanee e monitorati eventuali segnali di reazioni avverse più gravi, come i sintomi neurologici suggestivi di sindrome di Guillain-Barré.
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📚 Bibliografia
- Vaccin zona gE/AS01B (Shingrix°)
La revue Prescrire 2024 jui;44(489):492-496. - Vaccination for the prevention of shingles (herpes zoster)
UpToDate - last updated: Feb 24, 2022 - Recombinant zoster vaccine (Shingrix®): a new option for the prevention of herpes zoster and postherpetic neuralgia.
Korean J Pain 2020;33(3):201–7.
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