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È ovviamente indiscutibile che la terapia anticoagulante aumenti il rischio emorragico, ma esistono anticoagulanti orali con maggior rischio di emorragie delle vie digestive superiori? L'associazione con un inibitore di pompa (IPP) riduce questo rischio?
È stato recentemente pubblicato su JAMA uno studio retrospettivo di coorte in cui venivano analizzati i dati tra il 2011 e il 2015 di pazienti in terapia con apixaban (Eliquis°), dabigatran (Pradaxa°), rivaroxaban (Xarelto°) o warfarin. L'endpoint primario era il ricovero per emorragia GI superiore potenzialmente prevenibile associando un IPP. Sono stati presi in considerazione diversi fattori e comorbidità, tra cui malattie cardiovascolari, profilassi con ASA a basso dosaggio, fragilità, abuso di alcool, epatopatie, anamnesi di precedenti emorragie GI superiori, uso corrente di altri farmaci che influenzano il rischio emorragico (ad esempio FANS, antiaggreganti), età e altri fattori demografici. L'età media dei pazienti (oltre un milione e 600mila) era di 76,4 anni; in circa il 75% l'indicazione all'anticoagulante era la fibrillazione atriale.
Nei pazienti sottoposti a trattamento anticoagulante senza IPP, l'incidenza del ricovero per emorragia GI superiore era significativamente maggiore in quelli trattati con rivaroxaban rispetto a chi assumeva dabigatran, warfarin o apixaban.
Per i pazienti in cui l'anticoagulante era associato a IPP, l'incidenza di emorragie GI superiori gravi era più bassa rispetto a quelli senza IPP per tutti gli anticoagulanti, anche se ancora significativamente più alta con rivaroxaban.
Anche in un secondo studio retrospettivo pubblicato a gennaio su Lancet, il confronto tra apixaban e rivaroxaban in pazienti scoagulati a causa di una tromboembolia venosa era a favore dell'apixaban.
3000 pazienti in terapia con apixaban sono stati confrontati con circa 12000 in terapia con rivaroxaban con un follow-up medio di 3 mesi. Il numero di emorragie maggiori è stato inferiore nei pazienti trattati con apixaban rispetto al rivaroxaban (3 vs 6 eventi/100 pazienti/anno). Tra l'altro l'apixaban risultava anche più efficace nel prevenire le recidive di tromboembolia venosa (3 vs 7 eventi/100 pazienti/anno).
Secondo gli autori, una possibile ragione farmacocinetica di questi risultati è che i rapporti valle-picco del rivaroxaban (somministrato una volta al giorno) siano molto più alti di quelli dell'apixaban (somministrato bis in die).
In pratica - Nei pazienti che utilizzano anticoagulanti orali, il rischio emorragico è maggiore con rivaroxaban e minore con apixaban. La terapia con un IPP riduce il rischio tra i pazienti che utilizzano qualsiasi anticoagulante orale.
Anche se al momento non è il medico di medicina generale che può scegliere tra uno dei nuovi anticoagulanti orali disponibili, i dati fin qui disponibili indicano che l'apixaban sarebbe da preferire, soprattutto nei pazienti a maggior rischio emorragico come gli anziani, quelli in politerapia o con diverse comorbidità.
I redattori della rivista Prescrire, che negli ultimi anni si sono pronunciati con prudenza nei confronti dei nuovi anticoagulanti orali, indicando sempre il warfarin come prima scelta, questo mese, a circa 10 anni dalla loro immissione in commercio, in una revisione dedicata alla terapia anticoagulante nella fibrillazione atriale scrivono: "L'apixaban è l'anticoagulante orale diretto che sembra essere l'alternativa più accettabile al warfarin.
Il suo utilizzo è giustificato nelle seguenti condizioni:
Anticoagulanti e inibitori di pompa
Farmacovigilanza.eu
È stato recentemente pubblicato su JAMA uno studio retrospettivo di coorte in cui venivano analizzati i dati tra il 2011 e il 2015 di pazienti in terapia con apixaban (Eliquis°), dabigatran (Pradaxa°), rivaroxaban (Xarelto°) o warfarin. L'endpoint primario era il ricovero per emorragia GI superiore potenzialmente prevenibile associando un IPP. Sono stati presi in considerazione diversi fattori e comorbidità, tra cui malattie cardiovascolari, profilassi con ASA a basso dosaggio, fragilità, abuso di alcool, epatopatie, anamnesi di precedenti emorragie GI superiori, uso corrente di altri farmaci che influenzano il rischio emorragico (ad esempio FANS, antiaggreganti), età e altri fattori demografici. L'età media dei pazienti (oltre un milione e 600mila) era di 76,4 anni; in circa il 75% l'indicazione all'anticoagulante era la fibrillazione atriale.
Nei pazienti sottoposti a trattamento anticoagulante senza IPP, l'incidenza del ricovero per emorragia GI superiore era significativamente maggiore in quelli trattati con rivaroxaban rispetto a chi assumeva dabigatran, warfarin o apixaban.
Per i pazienti in cui l'anticoagulante era associato a IPP, l'incidenza di emorragie GI superiori gravi era più bassa rispetto a quelli senza IPP per tutti gli anticoagulanti, anche se ancora significativamente più alta con rivaroxaban.
Anche in un secondo studio retrospettivo pubblicato a gennaio su Lancet, il confronto tra apixaban e rivaroxaban in pazienti scoagulati a causa di una tromboembolia venosa era a favore dell'apixaban.
3000 pazienti in terapia con apixaban sono stati confrontati con circa 12000 in terapia con rivaroxaban con un follow-up medio di 3 mesi. Il numero di emorragie maggiori è stato inferiore nei pazienti trattati con apixaban rispetto al rivaroxaban (3 vs 6 eventi/100 pazienti/anno). Tra l'altro l'apixaban risultava anche più efficace nel prevenire le recidive di tromboembolia venosa (3 vs 7 eventi/100 pazienti/anno).
Secondo gli autori, una possibile ragione farmacocinetica di questi risultati è che i rapporti valle-picco del rivaroxaban (somministrato una volta al giorno) siano molto più alti di quelli dell'apixaban (somministrato bis in die).
In pratica - Nei pazienti che utilizzano anticoagulanti orali, il rischio emorragico è maggiore con rivaroxaban e minore con apixaban. La terapia con un IPP riduce il rischio tra i pazienti che utilizzano qualsiasi anticoagulante orale.
Anche se al momento non è il medico di medicina generale che può scegliere tra uno dei nuovi anticoagulanti orali disponibili, i dati fin qui disponibili indicano che l'apixaban sarebbe da preferire, soprattutto nei pazienti a maggior rischio emorragico come gli anziani, quelli in politerapia o con diverse comorbidità.
I redattori della rivista Prescrire, che negli ultimi anni si sono pronunciati con prudenza nei confronti dei nuovi anticoagulanti orali, indicando sempre il warfarin come prima scelta, questo mese, a circa 10 anni dalla loro immissione in commercio, in una revisione dedicata alla terapia anticoagulante nella fibrillazione atriale scrivono: "L'apixaban è l'anticoagulante orale diretto che sembra essere l'alternativa più accettabile al warfarin.
Il suo utilizzo è giustificato nelle seguenti condizioni:
- assenza di protesi valvolare meccanica e stenosi mitrale da moderata a grave;
- velocità di filtrazione glomerulare stimata superiore a 25 ml/min;
- nessuna difficoltà prevedibile nell'assumere il trattamento regolarmente, due volte al giorno;
- assenza di una condizione associata che espone il paziente allo sviluppo dell'insufficienza renale;
- nessun trattamento con FANS, antimicotici azolici, antiretrovirali, ciclosporina o induttori enzimatici come carbamazepina, iperico, fenitoina o rifampicina.
- peso corporeo compreso tra 50 kg e 120 kg."
Anticoagulanti e inibitori di pompa
Farmacovigilanza.eu
Association of oral anticoagulants and proton pump inhibitorcotherapy with hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding.
JAMA 2018;320(21):2221-2230.
Effectiveness and safety of apixaban versus rivaroxaban for prevention of recurrent venousthromboembolism and adverse bleeding events in patients with venousthromboembolism: a retrospective population-based cohort analysis.
Lancet Haematol. 2019 Jan;6(1):e20-e28.
Anticoagulant oral dans la fibrillation auriculaire
La revue Prescrire 2019 mar;39(425):194-205.
JAMA 2018;320(21):2221-2230.
Effectiveness and safety of apixaban versus rivaroxaban for prevention of recurrent venousthromboembolism and adverse bleeding events in patients with venousthromboembolism: a retrospective population-based cohort analysis.
Lancet Haematol. 2019 Jan;6(1):e20-e28.
Anticoagulant oral dans la fibrillation auriculaire
La revue Prescrire 2019 mar;39(425):194-205.
Gilberto Lacchia
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Pubblicato: 20/05/2019 Aggiornato: 20/05/2019
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