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Aumenti asintomatici moderati (inferiori a 5 volte il limite superiore della norma) dei livelli di ALT e AST sono comuni in medicina generale, con una prevalenza di circa il 17% nella popolazione italiana.
Dopo un primo riscontro di aumento delle transaminasi veniva di solito consigliato di ripetere gli esami alterati per conferma, ma recentemente ciò è stato sconsigliato sulla base di un ampio studio prospettico britannico: la ripetizione non pareva efficiente in quanto l'84% dei risultati restava anormale dopo un mese e il 75% dopo due anni.
La valutazione iniziale dovrebbe comprendere:
CAUSE COMUNI
Steatosi epatica non alcolica (NAFLD): insieme all'epatopatia da HCV è la causa più comune di aumento asintomatico delle transaminasi nella popolazione italiana. Il rischio aumenta in presenza di sindrome metabolica. Il rapporto AST:ALT è di solito inferiore a 1. Per identificare i pazienti con NAFLD a rischio di progressione è utile il → NAFLD fibrosis score che può essere calcolato con dati a nostra disposizione. La diagnosi di steatoepatite non alcolica richiede la biopsia epatica.
Epatopatia alcolica: in più del 90% dei pazienti si trova un rapporto AST:ALT superiore a 2. I livelli di ALT possono essere normali, anche in pazienti con gravi epatopatie alcoliche. Un aumento del volume globulare all'emocromo con vitamina B12 normale suggerisce un uso eccessivo di alcol, così come un livello di γ-GT doppio rispetto alla norma con rapporto AST:ALT ≥ 2.
CAUSE MENO COMUNI
Lesioni epatiche da farmaci: il modo più rapido per stabilire una causa da farmaci è sospendere il farmaco sospetto. Dato l'aumento dell'utilizzo di integratori, questi rappresentano il 9% delle cause di epatopatia da farmaci. La National Library of Medicine mette a disposizione → LiverTox un database sulle sostanze (farmaci, fitofarmaci, ecc.) causa di epatopatie.
Epatite B e C
Dopo un primo riscontro di aumento delle transaminasi veniva di solito consigliato di ripetere gli esami alterati per conferma, ma recentemente ciò è stato sconsigliato sulla base di un ampio studio prospettico britannico: la ripetizione non pareva efficiente in quanto l'84% dei risultati restava anormale dopo un mese e il 75% dopo due anni.
La valutazione iniziale dovrebbe comprendere:
- Anamnesi, anche farmacologica (compresi fitoterapici e integratori) ed esame obiettivo.
- Valutazione della sindrome metabolica: circonferenza vita, pressione arteriosa, quadro lipidico.
- Glicemia, HbA1c.
- Emocromo, albumina, tempo di protrombina..
- Sideremia, capacità legante e ferritina.
- Anti-HCV e HBsAg.
Steatosi epatica non alcolica (NAFLD): insieme all'epatopatia da HCV è la causa più comune di aumento asintomatico delle transaminasi nella popolazione italiana. Il rischio aumenta in presenza di sindrome metabolica. Il rapporto AST:ALT è di solito inferiore a 1. Per identificare i pazienti con NAFLD a rischio di progressione è utile il → NAFLD fibrosis score che può essere calcolato con dati a nostra disposizione. La diagnosi di steatoepatite non alcolica richiede la biopsia epatica.
Epatopatia alcolica: in più del 90% dei pazienti si trova un rapporto AST:ALT superiore a 2. I livelli di ALT possono essere normali, anche in pazienti con gravi epatopatie alcoliche. Un aumento del volume globulare all'emocromo con vitamina B12 normale suggerisce un uso eccessivo di alcol, così come un livello di γ-GT doppio rispetto alla norma con rapporto AST:ALT ≥ 2.
CAUSE MENO COMUNI
Lesioni epatiche da farmaci: il modo più rapido per stabilire una causa da farmaci è sospendere il farmaco sospetto. Dato l'aumento dell'utilizzo di integratori, questi rappresentano il 9% delle cause di epatopatia da farmaci. La National Library of Medicine mette a disposizione → LiverTox un database sulle sostanze (farmaci, fitofarmaci, ecc.) causa di epatopatie.
Epatite B e C
Emocromatosi ereditaria: un valore di → saturazione della transferrina superiore al 45% suggerisce un'emocromatosi.
CAUSE RARE
Epatite autoimmune: colpisce soprattutto giovani donne e si associa ad altre patologie autoimmuni. Le immunoglobuline G sono di solito da 1.2 a 3 volte i valori normali.
Carenza di alfa1-antitripsina
CAUSE RARE
Epatite autoimmune: colpisce soprattutto giovani donne e si associa ad altre patologie autoimmuni. Le immunoglobuline G sono di solito da 1.2 a 3 volte i valori normali.
Carenza di alfa1-antitripsina
Malattia di Wilson: anello di Kayser-Fleischer, bassi livelli di ceruloplasmina.
Amiloidosi, sarcoidosi
CAUSE EXTRAEPATICHE (da escludere soprattutto in pazienti con aumento isolato della AST)
AUMENTO DELLA FOSFATASI ALCALINA
Gli enzimi epatobiliari nella diagnostica clinica delle epatopatie
SIMI - Medicina Italia - 4/2008
Mildly Elevated LiverTransaminase Levels: Causes and Evaluation
Am Fam Physician. 2017 Dec 1;96(11):709-715
CAUSE EXTRAEPATICHE (da escludere soprattutto in pazienti con aumento isolato della AST)
- Disturbi tiroidei
- Celiachia: dosaggio anti-transglutaminasi IgA e IgA totali.
- Emolisi
- Disturbi muscolari: esercizio molto intenso, rabdomiolisi, polimiosite; in caso di dolori muscolari può essere utile il dosaggio della creatinkinasi.
AUMENTO DELLA FOSFATASI ALCALINA
- Gli aumenti della fosfatasi alcalina (ALP) originano principalmente da due fonti: fegato e ossa.
- Le donne del terzo trimestre di gravidanza possono avere aumenti di ALP per l'afflusso di fosfatasi alcalina placentare nel sangue.
- Nelle persone con gruppo sanguigno 0 o B, i livelli sierici di ALP possono aumentare dopo l'ingestione di un pasto grasso, per l'afflusso di fosfatasi alcalina intestinale.
- L'aumento dell'ALP e della γ-GT suggerisce un'origine epatica, mentre la normalità della γ-GT dovrebbe indurre a una valutazione delle possibili cause ossee.
- ostruzione dei dotti biliari
- cirrosi biliare primaria
- colangite sclerosante
- colestasi da farmaci (steroidi anabolizzanti, amoxicillina/acido clavulanico)
- Malattie infiltrative (sarcoidosi, linfomi, amiloidosi, HCC e, meno spesso, metastasi epatiche).
- Test iniziali
- ecografia epato-biliare
- anticorpi antimitocondriali: la positività degli anticorpi antimitocondriali è altamente suggestiva di cirrosi biliare primaria (→ biopsia epatica).
Gli enzimi epatobiliari nella diagnostica clinica delle epatopatie
SIMI - Medicina Italia - 4/2008
Mildly Elevated LiverTransaminase Levels: Causes and Evaluation
Am Fam Physician. 2017 Dec 1;96(11):709-715
N Engl J Med 2000; 342:1266-1271
Gilberto Lacchia
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Pubblicato: 23/05/2019 Aggiornato: 23/05/2019
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