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572 - Cirrosi e fibrillazione: quale anticoagulante?

La terapia anticoagulante nei pazienti cirrotici con fibrillazione atriale è particolarmente complessa. Uno studio ha confrontato apixaban, rivaroxaban e warfarin in questi pazienti. [Lettura 3 min]

|| Punti Chiave ||

  • La fibrillazione atriale colpisce più del 15% dei pazienti cirrotici. Sono soggetti ad alto rischio, sottorappresentati negli studi clinici randomizzati sugli anticoagulanti orali.
  • L'apixaban ha dimostrato un profilo di sicurezza superiore rispetto a rivaroxaban e warfarin in pazienti con cirrosi e fibrillazione atriale, con rischio significativamente inferiore di emorragie maggiori ed efficacia simile.
  • Nella scelta dell'anticoagulante orale l'apixaban sembra essere preferibile, soprattutto in popolazioni ad alto rischio come pazienti con cirrosi scompensata o che richiedono dosi ridotte di anticoagulante.

La cirrosi epatica e la fibrillazione atriale (FA) sono due situazioni cliniche di notevole rilevanza nella pratica del medico di famiglia.

La FA colpisce più del 15% dei pazienti cirrotici, una percentuale significativamente superiore rispetto alla popolazione generale.

Negli ultimi anni, gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) hanno largamente sostituito il warfarin nella gestione della FA, grazie a un profilo di efficacia e sicurezza generalmente più favorevole.

I pazienti cirrotici sono stati sistematicamente esclusi dagli studi clinici randomizzati sui DOAC.

Recenti osservazioni suggeriscono potenziali differenze di sicurezza tra apixaban e rivaroxaban, ma mancano studi di confronto diretto nei pazienti con cirrosi e FA.

Sugli Annals of Internal Medicine è stato pubblicato uno studio di confronto su due coorti nazionali statunitensi di pazienti con cirrosi e FA, che ha valutato il rischio di eventi ischemici ed emorragici maggiori in pazienti con una nuova prescrizione di apixaban rispetto a rivaroxaban o warfarin.

I ricercatori hanno utilizzato due grandi database assicurativi statunitensi di quasi 25.000 pazienti (età media ~73 anni) con cirrosi e fibrillazione atriale non valvolare di nuova insorgenza. Sono stati confrontati i pazienti che hanno iniziato la terapia con apixaban e quelli che hanno iniziato la terapia con rivaroxaban o warfarin.

Gli outcome primari comprendevano ictus ischemico o embolia sistemica ed emorragia maggiore (intracranica o gastrointestinale maggiore).

Principali risultati

  • I pazienti trattati con apixaban avevano una probabilità significativamente inferiore di avere un'emorragia maggiore rispetto ai pazienti che assumevano rivaroxaban (5,1% vs. 8,7% all'anno) o warfarin (5,1% vs. 7,9% all'anno).
  • Il rivaroxaban è stato associato a un aumento del 47% del rischio di eventi emorragici maggiori rispetto all'apixaban, cioè circa 33 eventi in eccesso per 1000 anni-persona.
  • Il warfarin è stato associato a un aumento del 38% del rischio di emorragie maggiori rispetto all'apixaban, e un rischio 2,9 volte superiore di ictus emorragico.
  • Non sono state osservate differenze negli eventi embolici ischemici o nella mortalità per tutte le cause tra i diversi gruppi di anticoagulanti orali.
Questo studio ha diversi punti di forza, come l'utilizzo di ampie popolazioni nazionali, definizioni rigorosamente validate per cirrosi, fibrillazione atriale e outcome clinici, dati completi sulle prescrizioni di anticoagulanti orali e una robusta metodologia statistica.

Vanno, tuttavia, riconosciuti i limiti intrinseci degli studi osservazionali e il potenziale rischio di confondimento residuo.

In pratica - In pazienti con cirrosi e fibrillazione atriale non valvolare, l'apixaban sembra offrire vantaggi in termini di sicurezza rispetto sia a rivaroxaban sia a warfarin, mantenendo una simile efficacia nella prevenzione degli eventi ischemici.
  • Scelta dell'anticoagulante: in pazienti con cirrosi e fibrillazione atriale, l'apixaban è preferibile rispetto a rivaroxaban o warfarin per il minor rischio di eventi emorragici maggiori, con efficacia simile nella prevenzione degli eventi ischemici.
  • Popolazioni ad alto rischio: il rischio emorragico assoluto in eccesso con rivaroxaban è risultato particolarmente pronunciato nei pazienti che iniziavano con dosi ridotte di anticoagulante e in quelli con cirrosi scompensata. In questi gruppi, si è osservato un evento emorragico maggiore aggiuntivo ogni 24 pazienti trattati con rivaroxaban rispetto ad apixaban nell'arco di un anno.
  • Limiti del warfarin: l'uso del warfarin in pazienti con epatopatia avanzata è problematico, data la difficoltà nel monitoraggio dell'INR e il rischio di interazioni farmacologiche.

📚 Bibliografia

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Gilberto Lacchia - Pubblicato 12/07/2024 - Aggiornato 12/07/2024

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