Prescrivere

Tempo di lettura: 3 min L'iperalgesia è un effetto collaterale della terapia con oppioidi noto da diversi anni, che si manifesta con un aumento dell'intensità del dolore percepito. L'aumento è legato agli effetti dell'oppioide con una fisiopatologia complessa e non ancora del tutto chiarita. Nel corso della terapia sembra che i sistemi neurobiologici, che in un primo momento rispondevano agli oppioidi fornendo analgesia, cambino nel tempo in un modo che finisce per incrementare la nocicezione. È difficile da distinguere questa complicanza da un aumento dell'intensità del dolore causato dalla condizione dolorosa stessa. Quando è coinvolta la condizione dolorosa, l'intensità del dolore generalmente diminuisce con l'aumento della dose di oppioide, mentre in caso di iperalgesia si verifica il contrario. L'iperalgesia si manifesta anche attraverso l'ipersensibilità agli stimoli dolorosi, fenomeno studiato con il fentanil in persone senza dolore (vo...

Tempo di lettura: 6 min Quando si sospetta una trombosi venosa profonda (TVP) di un arto inferiore, anamnesi ed esame obiettivo servono a stabilire se la situazione clinica giustifica ulteriori accertamenti per chiarire la diagnosi. Prese singolarmente, le informazioni ottenute durante la visita spesso non sono discriminanti. Tra i singoli segni e sintomi di TVP o tra le caratteristiche del paziente non ce ne sono di patognomonici ( p.es . edema del polpaccio, immobilizzazione o chirurgia recenti, malattia oncologica, segno di Homans, dolore, obesità, ecc.). Il punteggio Wells combina alcune delle informazioni ottenute con anamnesi ed esame obiettivo; la sua capacità discriminante è superiore a quella delle informazioni isolate, sia per escludere che per suffragare una diagnosi clinica di TVP di un arto inferiore. Il punteggio di Wells per la TVP può fornire uno score da -2 a 9: Paralisi, paresi o recente ingessatura degli arti inferiori (1 punto) Paziente recentemente c...

Tempo di lettura: 2 min Spesso mi chiedo se i consigli che automaticamente diamo ogni giorno, nei contesti più diversi, abbiano o meno un fondamento o siano solo la ripetizione di qualche idea che diventa vera a forza di essere ripetuta. Per esempio, per decenni abbiamo detto alle nostre pazienti con infezioni urinarie recidivanti di aumentare l'assunzione di liquidi. Uno studio clinico randomizzato pubblicato su JAMA, una volta tanto, conferma questa opinione comune. Sono state randomizzate 140 donne in età premenopausale, con 3 o più episodi di cistite nell'anno precedente. Per 12 mesi un gruppo ha bevuto 1,5 L di acqua al giorno oltre all'assunzione abituale mentre a un altro gruppo non era chiesto alcun intervento particolare. Nelle donne che hanno bevuto più acqua si è osservata una riduzione di circa il 50% del numero di episodi di cistite nell'anno successivo alla randomizzazione (1,7 episodi contro 3,2) e sono stati prescritti meno antibiotici (1,9 cicl...

Tempo di lettura: 7 min Le interazioni farmacologiche sono comuni nell'ambito della medicina generale e di solito sono prevedibili. L'identificazione delle interazioni farmacologiche più importanti e clinicamente rilevanti nell'assistenza primaria è essenziale per la sicurezza del paziente. Un momento critico per il rischio di interazioni è la dimissione di un anziano da un ricovero ospedaliero: in uno studio italiano promosso dall'istituto Mario Negri su oltre 2000 anziani, alla dimissione il 70% era esposto ad almeno un'interazione farmacologica e il 24% a un'interazione potenzialmente grave. Per ridurre il rischio di interazioni è utile minimizzare il numero di farmaci prescritti, rivalutare regolarmente la terapia, considerare opzioni non farmacologiche, monitorare segni e sintomi di tossicità e/o efficacia, adeguare quando indicato i dosaggi dei farmaci e i tempi di somministrazione. Le interazioni possono essere farmacodinamiche , quando due farmaci...

Tempo di lettura: 2 min Distinguere le lesioni cutanee pigmentate potenzialmente maligne da quelle benigne non è semplice in medicina generale.  Negli anni '80 era stata introdotta la regola dell'ABCD ( A simmetria, B ordi irregolari, C olore variegato, D imensioni maggiori di 5 mm), che riassume i 4 caratteri morfologici clinici più importanti per il sospetto di melanoma, a cui è stata successivamente aggiunta la E (Evoluzione). Si tratta tuttavia di uno strumento a bassa specificità. Da una quindicina di anni viene utilizzata in medicina generale anche la cosiddetta checklist a 7 punti (weighted 7-point checklist) per valutare le lesioni pigmentate e decidere un eventuale invio allo specialista; dati i tempi di attesa per una visita specialistica nella nostra realtà, questo ausilio diagnostico ci può servire anche per decidere la maggiore o minore priorità da dare alla consulenza. Nel punteggio originale le 7 caratteristiche avevano tutte lo stesso valore, succes...

Tempo di lettura: 2 min Gli oppiacei vengono spesso prescritti per problematiche di dolore acuto, di intensità moderata-grave, per esempio in campo ortopedico. Nella nostra zona il tapentadolo (Palexia°) gode di un particolare favore tra gli ortopedici che prescrivono anche dosaggi piuttosto alti (50 mg x 2 o 100 mg x 2) che possono causare effetti avversi importanti, soprattutto in pazienti anziani. Il tapentadolo, come tutti gli oppiacei, può aumentare il rischio di convulsioni. Circa la metà delle segnalazioni spontanee di convulsioni riguarda situazioni in cui il tapentadolo è stato associato ad almeno un altro farmaco che può abbassare la soglia convulsiva, per esempio antidepressivi e antipsicotici. In pazienti con una storia di disturbi epilettici il tapentadolo deve essere usato con attenzione a causa del maggior rischio di crisi convulsive. Quando il tapentadolo è usato in associazione ad antidepressivi serotoninergici sono stati segnalati anche casi di sindrome serot...

Tempo di lettura: 3 min Per prescrivere alcuni farmaci in modo efficace e sicuro è spesso necessario un monitoraggio della terapia. Garantire che questo monitoraggio venga effettuato è una parte importante della revisione della terapia a ogni rinnovo della prescrizione. Il monitoraggio può richiedere controlli ematochimici, ma anche includere altri accertamenti come la misurazione della pressione arteriosa, del peso o l'esecuzione di un ECG. Può essere richiesto prima dell'inizio del trattamento, subito dopo l'inizio o regolarmente nel corso del trattamento. Ecco in sintesi i consigli per il monitoraggio di farmaci di uso comune. ACE inibitori / Sartani : Funzione renale ed elettroliti prima di iniziare la terapia, ripetuta 2 settimane dopo l'inizio della terapia. Funzione renale ed elettroliti ogni 12 mesi. → post precedente Amiodarone : Funzionalità tiroidea ed epatica basale e ogni 6 mesi. Azatioprina : Emocromo completo trimestrale. Digossina : Funzi...