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Il dolore neuropatico è una condizione relativamente comune in medicina generale (interesserebbe il 7-8% degli adulti, il 25% circa dei diabetici e più di un terzo di soggetti con HIV). Si tratta di un dolore che spesso compromette la qualità della vita.
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Pubblicato: 01/04/2019 Aggiornato: 01/04/2019
Benché il trattamento spesso debba essere multidisciplinare (soprattutto nelle forme croniche), esistono diverse opzioni per la terapia farmacologica.
L'International Association for the Study of Pain (IASP) lo definisce "dolore causato da una lesione o patologia del sistema nervoso somatosensoriale", che è una definizione che esclude problematiche del sistema nervoso non relative al sistema somatosensoriale, per esempio il dolore da spasticità muscolare. Sono anche escluse la fibromialgia e la complex regional pain syndrome (CRPS) che hanno una fisiopatologia non chiara.
La terapia è prima di tutto diretta alla causa del dolore neuropatico: per esempio il miglior controllo glicemico nel diabete, la terapia antiretrovirale nell'HIV, la sospensione, se possibile, di eventuali farmaci neurotossici, ecc.
Un gruppo di lavoro della IASP ha recentemente condotto una revisione sistematica dei farmaci utilizzabili per il dolore neuropatico, concludendo in generale che la maggior parte degli studi identificati coinvolgevano soggetti con neuropatia diabetica o nevralgia posterpetica; si è osservato un importante effetto placebo; gli effetti dei farmaci sono stati giudicati modesti; non venivano identificati un farmaco o una classe di farmaci superiori ad altri in una particolare tipologia di dolore neuropatico, e i dati erano limitati al dolore non neoplastico negli adulti.
Antidepressivi: gli antidepressivi triciclici e gli SNRI sono risultati efficaci nel ridurre il dolore neuropatico. L'amitriptilina è l'antidepressivo triciclico più studiato (dosi da 25 a 150 mg/die senza effetto dose-risposta). Anche la duloxetina 20-120 mg risultava efficace nella maggior parte degli studi, mentre solo due studi su quattro hanno riportato una certa efficacia della venlafaxina 150-225 mg/die (la venlafaxina, secondo Prescrire, è un farmaco con un rapporto rischio/beneficio sfavorevole, con rischio di disturbi cardiaci, allungamento del QT e rischio di arresto cardiaco in caso di sovradosaggio).
Antiepilettici: la maggior parte degli studi con pregabalin e gabapentin ha mostrato un buon effetto sul dolore neuropatico, maggiore a dosi maggiori (con più frequenti effetti avversi). I GABAergici hanno un indice terapeutico ristretto: il NNH (numero di pazienti da trattare per causare 1 effetto avverso) era circa 14 per il pregabalin e 25 per il gabapentin. Altri farmaci antiepilettici, come topiramato o carbamazepina non si sono dimostrati utili.
Tramadolo, tapentadolo e oppioidi: il tramadolo ha mostrato un'efficacia costante, mentre per il tapentadolo i dati a sostegno sono molto limitati. Anche morfina o ossicodone hanno mostrato benefici, senza alcun vantaggio nell'aumentare le dosi oltre 180 mg/die di morfina orale equivalente.
Trattamenti topici: alcuni dati sembrerebbero indicare una certa efficacia dei cerotti di lidocaina al 5%, con buona sicurezza e tollerabilità. Anche la capsaicina in cerotti all'8% sembra essere efficace. In Italia disponiamo di cerotti come il cerotto Bertelli (capsaicina al 3.3%) e il Capsolin pomata. Il cerotto Qutenza, con dosaggi più alti, è registrato per uso ospedaliero e per ora ha costi proibitivi. Le linee guida NICE consigliano la crema ma non i cerotti (v. sotto).
Cannabinoidi per via transmucosa: non avrebbero alcun ruolo nel dolore neuropatico, mentre potrebbero essere utili nel dolore e nella spasticità associati alla sclerosi multipla.
Nevralgia del trigemino: è l'unica condizione in cui una specifica classe di farmaci ha dimostrato un'efficacia superiore. Carbamazepina e oxcarbazepina sono i farmaci di prima scelta per la terapia farmacologica. Una maggiore attenzione va posta nell'uso di questo principio attivo nei pazienti di origine asiatica, a maggior rischio di sindrome di Steven-Johnson se portatori dell'allele HLA-B*1502 (con prevalenze fino al 10% nei cinesi). Attualmente si raccomanda che gli asiatici (non giapponesi) siano testati per questo allele prima della terapia (poco fattibile nella nostra realtà).
A livello pratico lo IASP consiglia di usare un antidepressivo (triciclico o duloxetina) e prendere in considerazione i GABAergici prima di utilizzare il tramadolo.
Non ci sono indicazioni precise sulla durata della terapia: pragmaticamente si può suggerire di proseguire almeno 12 settimane che rappresentano la durata della maggior parte degli studi.
Le dosi quotidiane di oppiacei non dovrebbero superare i 60 mg equivalenti di morfina senza una consulenza specialistica.
Le raccomandazioni delle linee guida NICE sono più rigide:
Neuropathic pain: currentdefinition and review of drug treatment.
Aust Prescr. 2018 Jun;41(3):60-63.
Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults
Lancet Neurol. 2015 Feb; 14(2): 162–173.
Neuropathic pain in adults:pharmacological management in non-specialist settings
Linee guida NICE (aggiornamento Aprile 2018)
L'International Association for the Study of Pain (IASP) lo definisce "dolore causato da una lesione o patologia del sistema nervoso somatosensoriale", che è una definizione che esclude problematiche del sistema nervoso non relative al sistema somatosensoriale, per esempio il dolore da spasticità muscolare. Sono anche escluse la fibromialgia e la complex regional pain syndrome (CRPS) che hanno una fisiopatologia non chiara.
La terapia è prima di tutto diretta alla causa del dolore neuropatico: per esempio il miglior controllo glicemico nel diabete, la terapia antiretrovirale nell'HIV, la sospensione, se possibile, di eventuali farmaci neurotossici, ecc.
Un gruppo di lavoro della IASP ha recentemente condotto una revisione sistematica dei farmaci utilizzabili per il dolore neuropatico, concludendo in generale che la maggior parte degli studi identificati coinvolgevano soggetti con neuropatia diabetica o nevralgia posterpetica; si è osservato un importante effetto placebo; gli effetti dei farmaci sono stati giudicati modesti; non venivano identificati un farmaco o una classe di farmaci superiori ad altri in una particolare tipologia di dolore neuropatico, e i dati erano limitati al dolore non neoplastico negli adulti.
Antidepressivi: gli antidepressivi triciclici e gli SNRI sono risultati efficaci nel ridurre il dolore neuropatico. L'amitriptilina è l'antidepressivo triciclico più studiato (dosi da 25 a 150 mg/die senza effetto dose-risposta). Anche la duloxetina 20-120 mg risultava efficace nella maggior parte degli studi, mentre solo due studi su quattro hanno riportato una certa efficacia della venlafaxina 150-225 mg/die (la venlafaxina, secondo Prescrire, è un farmaco con un rapporto rischio/beneficio sfavorevole, con rischio di disturbi cardiaci, allungamento del QT e rischio di arresto cardiaco in caso di sovradosaggio).
Antiepilettici: la maggior parte degli studi con pregabalin e gabapentin ha mostrato un buon effetto sul dolore neuropatico, maggiore a dosi maggiori (con più frequenti effetti avversi). I GABAergici hanno un indice terapeutico ristretto: il NNH (numero di pazienti da trattare per causare 1 effetto avverso) era circa 14 per il pregabalin e 25 per il gabapentin. Altri farmaci antiepilettici, come topiramato o carbamazepina non si sono dimostrati utili.
Tramadolo, tapentadolo e oppioidi: il tramadolo ha mostrato un'efficacia costante, mentre per il tapentadolo i dati a sostegno sono molto limitati. Anche morfina o ossicodone hanno mostrato benefici, senza alcun vantaggio nell'aumentare le dosi oltre 180 mg/die di morfina orale equivalente.
Trattamenti topici: alcuni dati sembrerebbero indicare una certa efficacia dei cerotti di lidocaina al 5%, con buona sicurezza e tollerabilità. Anche la capsaicina in cerotti all'8% sembra essere efficace. In Italia disponiamo di cerotti come il cerotto Bertelli (capsaicina al 3.3%) e il Capsolin pomata. Il cerotto Qutenza, con dosaggi più alti, è registrato per uso ospedaliero e per ora ha costi proibitivi. Le linee guida NICE consigliano la crema ma non i cerotti (v. sotto).
Cannabinoidi per via transmucosa: non avrebbero alcun ruolo nel dolore neuropatico, mentre potrebbero essere utili nel dolore e nella spasticità associati alla sclerosi multipla.
Nevralgia del trigemino: è l'unica condizione in cui una specifica classe di farmaci ha dimostrato un'efficacia superiore. Carbamazepina e oxcarbazepina sono i farmaci di prima scelta per la terapia farmacologica. Una maggiore attenzione va posta nell'uso di questo principio attivo nei pazienti di origine asiatica, a maggior rischio di sindrome di Steven-Johnson se portatori dell'allele HLA-B*1502 (con prevalenze fino al 10% nei cinesi). Attualmente si raccomanda che gli asiatici (non giapponesi) siano testati per questo allele prima della terapia (poco fattibile nella nostra realtà).
A livello pratico lo IASP consiglia di usare un antidepressivo (triciclico o duloxetina) e prendere in considerazione i GABAergici prima di utilizzare il tramadolo.
Non ci sono indicazioni precise sulla durata della terapia: pragmaticamente si può suggerire di proseguire almeno 12 settimane che rappresentano la durata della maggior parte degli studi.
Le dosi quotidiane di oppiacei non dovrebbero superare i 60 mg equivalenti di morfina senza una consulenza specialistica.
Le raccomandazioni delle linee guida NICE sono più rigide:
- Prima scelta
- Amitriptilina
- Duloxetina
- Gabapentin, pregabalin
- Se il primo farmaco utilizzato non è efficace/tollerato utilizzare a rotazione gli altri suggeriti come prima scelta.
- Seconda scelta
- Tramadolo (da considerare solo come terapia di salvataggio in acuto, se necessario)
- Capsaicina 8% per chi desidera evitare o non tollera le terapie per os.
- Farmaci che non vanno utilizzati (si legge testualmente "that should not be used", non semplicemente "non raccomandati")
- estratto di cannabis sativa
- cerotto alla capsaicina
- lacosamide
- lamotrigina
- levetiracetam
- morfina
- oxcarbazepina
- topiramato
- tramadolo (inteso come uso a lungo termine)
- venlafaxina
- valproato di sodio
Neuropathic pain: currentdefinition and review of drug treatment.
Aust Prescr. 2018 Jun;41(3):60-63.
Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults
Lancet Neurol. 2015 Feb; 14(2): 162–173.
Neuropathic pain in adults:pharmacological management in non-specialist settings
Linee guida NICE (aggiornamento Aprile 2018)
Gilberto Lacchia
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Pubblicato: 01/04/2019 Aggiornato: 01/04/2019
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