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"È strano, ma sembra che alcuni concetti sui diuretici dell'ansa siano conosciuti da pochi per ogni generazione di medici", esordisce così il cardiologo Steven Anisman, intervistato in un podcast del BMJ per commentare il suo articolo sui diuretici dell'ansa.
Sono tre paginette nelle quali gli autori hanno cercato di condensare migliaia di pagine dei lavori degli ultimi 15 anni su questi farmaci.
In sintesi ecco i punti principali, alcuni dei quali possono farci modificare il modo in cui utilizziamo questi diuretici.
Tutto o nulla: la farmacocinetica dei diuretici dell'ansa è inusuale. Per la maggior parte dei farmaci siamo abituati a pensare a una curva dose-risposta lineare: più ne diamo più aumenta l'effetto e viceversa. I diuretici dell'ansa, invece, rispondono in modo tutto o nulla, il che significa che per un dato individuo esiste una dose soglia efficace, al di sotto della quale non si ha nessun effetto. L'effetto diuretico è di tipo on/off, non c'è modo di aumentarlo o diminuirlo gradualmente. Aumentare la dose sopra la soglia prolunga la durata della diuresi ma non la intensifica.
Come individuo la dose soglia? L'effetto dei diuretici dell'ansa dipende dalla concentrazione intratubulare (non quella ematica) e possono essere necessarie dosi maggiori in caso di riduzione della funzione renale o in caso di maggiore proteinuria. Se la funzione renale è stabile la dose soglia è stabile nel tempo anche se si può sviluppare una lieve tolleranza nel tempo.
Per determinare la dose soglia nel singolo paziente va valutato l'effetto diuretico: se la dose è terapeutica si verifica una diuresi intensa nelle 4-6 ore seguenti l'assunzione orale. La diuresi in questo periodo può arrivare a 2000-4000 ml e non aumenta aumentando la dose. Se il paziente non ha questo effetto in questa finestra temporale ma, per esempio, ha una poliuria non in rapporto alla somministrazione ("vado a urinare giorno e notte") significa che abbiamo somministrato una dose non terapeutica. La nicturia, tipicamente, indica una diuresi diurna inefficace, non un'eccessiva risposta al diuretico.
Come posso aumentare l'effetto diuretico? Dato che i diuretici dell'ansa hanno una risposta binaria, non è possibile regolarne l'effetto gradualmente.
Se l'effetto è insufficiente l'aggiunta di un tiazidico o un risparmiatore di potassio aumenta la diuresi bloccando il riassorbimento oltre l'ansa di Henle (blocco sequenziale del nefrone).
In alternativa si può somministrare una seconda dose terapeutica di diuretico dell'ansa dopo 6 o più ore.
Notare: se si è stabilito che il nostro paziente risponde a 50 mg di furosemide, somministrare una compressa da 25 mg al mattino e una al pomeriggio non avrà alcun effetto diuretico perché si rimane sotto la dose soglia. Ugualmente non si aumenterà la diuresi somministrando 100 mg al mattino perché l'effetto è on/off e non graduale. Il principio di base è: "trova la dose che funziona e usa solo quella".
I diuretici dell'ansa sono tutti uguali? No. Per abitudine, in tutto il mondo, la molecola più utilizzata in assoluto è la furosemide, ma secondo gli autori non è la scelta migliore dato che ha una risposta incostante anche per la sua biodisponibilità variabile (dal 10 al 100% secondo il Gilman-Goodman).
Una molecola con caratteristiche migliori sarebbe la torasemide che ha una biodisponibilità più affidabile (~80%), un effetto più costante, un'emivita di 3-4 ore (rispetto alle 1-2 della furosemide), minori effetti negativi sul quadro elettrolitico e anche un certo effetto antimineralcorticoide utile nello scompenso cardiaco.
L'articolo, che merita la lettura, tratta poi altre questioni pratiche come le interazioni che riducono l'effetto dei diuretici dell'ansa, l'utilizzo del diuretico al bisogno in alcuni pazienti e le false credenze (non vengono assorbiti se il paziente è edematoso, la via endovenosa è più efficace, il diuretico va sospeso se aumenta la creatininemia, ecc.).
How to prescribe loop diuretics in oedema
BMJ 2019;364:l359
Passing on the secret knowledge of loop diuretics
BMJ Podcast - 26 min
Diuretic Treatment in Heart Failure — from Physiology to Clinical Trials
N Engl J Med. 2017 Nov 16; 377(20): 1964–1975
Gilberto Lacchia - Pubblicato 29/04/2019 - Aggiornato 29/04/2019
Sono tre paginette nelle quali gli autori hanno cercato di condensare migliaia di pagine dei lavori degli ultimi 15 anni su questi farmaci.
In sintesi ecco i punti principali, alcuni dei quali possono farci modificare il modo in cui utilizziamo questi diuretici.
Tutto o nulla: la farmacocinetica dei diuretici dell'ansa è inusuale. Per la maggior parte dei farmaci siamo abituati a pensare a una curva dose-risposta lineare: più ne diamo più aumenta l'effetto e viceversa. I diuretici dell'ansa, invece, rispondono in modo tutto o nulla, il che significa che per un dato individuo esiste una dose soglia efficace, al di sotto della quale non si ha nessun effetto. L'effetto diuretico è di tipo on/off, non c'è modo di aumentarlo o diminuirlo gradualmente. Aumentare la dose sopra la soglia prolunga la durata della diuresi ma non la intensifica.
Come individuo la dose soglia? L'effetto dei diuretici dell'ansa dipende dalla concentrazione intratubulare (non quella ematica) e possono essere necessarie dosi maggiori in caso di riduzione della funzione renale o in caso di maggiore proteinuria. Se la funzione renale è stabile la dose soglia è stabile nel tempo anche se si può sviluppare una lieve tolleranza nel tempo.
Per determinare la dose soglia nel singolo paziente va valutato l'effetto diuretico: se la dose è terapeutica si verifica una diuresi intensa nelle 4-6 ore seguenti l'assunzione orale. La diuresi in questo periodo può arrivare a 2000-4000 ml e non aumenta aumentando la dose. Se il paziente non ha questo effetto in questa finestra temporale ma, per esempio, ha una poliuria non in rapporto alla somministrazione ("vado a urinare giorno e notte") significa che abbiamo somministrato una dose non terapeutica. La nicturia, tipicamente, indica una diuresi diurna inefficace, non un'eccessiva risposta al diuretico.
Come posso aumentare l'effetto diuretico? Dato che i diuretici dell'ansa hanno una risposta binaria, non è possibile regolarne l'effetto gradualmente.
Se l'effetto è insufficiente l'aggiunta di un tiazidico o un risparmiatore di potassio aumenta la diuresi bloccando il riassorbimento oltre l'ansa di Henle (blocco sequenziale del nefrone).
In alternativa si può somministrare una seconda dose terapeutica di diuretico dell'ansa dopo 6 o più ore.
Notare: se si è stabilito che il nostro paziente risponde a 50 mg di furosemide, somministrare una compressa da 25 mg al mattino e una al pomeriggio non avrà alcun effetto diuretico perché si rimane sotto la dose soglia. Ugualmente non si aumenterà la diuresi somministrando 100 mg al mattino perché l'effetto è on/off e non graduale. Il principio di base è: "trova la dose che funziona e usa solo quella".
I diuretici dell'ansa sono tutti uguali? No. Per abitudine, in tutto il mondo, la molecola più utilizzata in assoluto è la furosemide, ma secondo gli autori non è la scelta migliore dato che ha una risposta incostante anche per la sua biodisponibilità variabile (dal 10 al 100% secondo il Gilman-Goodman).
Una molecola con caratteristiche migliori sarebbe la torasemide che ha una biodisponibilità più affidabile (~80%), un effetto più costante, un'emivita di 3-4 ore (rispetto alle 1-2 della furosemide), minori effetti negativi sul quadro elettrolitico e anche un certo effetto antimineralcorticoide utile nello scompenso cardiaco.
L'articolo, che merita la lettura, tratta poi altre questioni pratiche come le interazioni che riducono l'effetto dei diuretici dell'ansa, l'utilizzo del diuretico al bisogno in alcuni pazienti e le false credenze (non vengono assorbiti se il paziente è edematoso, la via endovenosa è più efficace, il diuretico va sospeso se aumenta la creatininemia, ecc.).
How to prescribe loop diuretics in oedema
BMJ 2019;364:l359
Passing on the secret knowledge of loop diuretics
BMJ Podcast - 26 min
Diuretic Treatment in Heart Failure — from Physiology to Clinical Trials
N Engl J Med. 2017 Nov 16; 377(20): 1964–1975
Gilberto Lacchia - Pubblicato 29/04/2019 - Aggiornato 29/04/2019
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