43 - Terapia della cosiddetta borsite trocanterica

La tendinopatia glutea è una problematica frequente in medicina generale. 

La maggior prevalenza si osserva in donne tra la 4a e la 6a decade di vita e in alcune statistiche si arriva a dati di prevalenza intorno al 20% nelle donne e al 10% negli uomini, con frequenze che possono arrivare a una donna su quattro dopo i 50 anni. 

Si tratta della più frequente tendinopatia degli arti inferiori che impatta sostanzialmente sulla qualità della vita.

Il disturbo si presenta come dolore e dolorabilità alla pressione sul grande trocantere e spesso interferisce con il sonno e la funzionalità diurna. 

Il livello di disabilità e gli effetti sulla qualità della vita sono equivalenti a quelli dell'osteoartrosi grave dell'anca.

Tradizionalmente il dolore laterale dell'anca veniva definito borsite trocanterica, ma questa diagnosi è stata messa in discussione da studi di imaging, istologici e chirurgici. 

Oggi si ritiene che le alterazioni principali che causano il dolore laterale dell'anca consistano in una tendinopatia inserzionale non infiammatoria, ma più probabilmente degenerativa, del medio e/o del piccolo gluteo. La distensione della borsa può coesistere, ma è improbabile che sia di natura infiammatoria.

Personalmente ho alcuni pazienti con questo tipo di dolore che hanno provato numerose terapie, tra cui FANS, onde d'urto, infiltrazioni, senza risultati definitivi. Il dolore recidiva regolarmente e anche le infiltrazioni di steroidi spesso danno un beneficio solo temporaneo. 

Come in altri tipi di tendinopatie (spalla, gomito) i FANS sono molto poco efficaci e si tratta di una problematica frustrante per il medico e per i pazienti. Analogamente alle epicondiliti, la terapia infiltrativa cortisonica ha una percentuale di risposta positiva intorno al 75% nelle prime settimane, che diventa inferiore al 50% dopo 3-4 mesi e dopo 12 mesi chi ha fatto le infiltrazioni non sta poi così meglio di chi è stato trattato con semplice terapia analgesica. 

Ciononostante, le infiltrazioni di corticosteroidi sono utilizzate spesso in questi pazienti, insieme alla fisioterapia, ma non è chiaro quale sia la terapia migliore.

In uno studio multicentrico australiano, 204 pazienti (82% donne; età media, 55 anni) con dolore laterale dell'anca sono stati randomizzati per circa 3 mesi a una fisioterapia con intervento educazionale, all'iniezione di corticosteroidi o a nessuna terapia. 

I partecipanti hanno seguito 14 sessioni di formazione per due mesi sul carico progressivo dei tendini e un programma di esercizi mirati; chi effettuava le infiltrazioni veniva trattato con un'iniezione cortisonica ecoguidata.

Dopo due mesi, in entrambi i gruppi di terapia attiva si osservava un miglioramento generale significativamente maggiore rispetto al gruppo senza nessun trattamento (77% e 58% vs. 29%), con intensità del dolore significativamente minore; erano significative anche le differenze tra il gruppo in fisioterapia e quello con le infiltrazioni. 

A un anno, per il miglioramento funzionale dell'anca l'istruzione e l'esercizio fisico erano superiori sia all'infiltrazione che al non trattamento (79% vs. 58% e 52%).

Si tratta di uno studio in cui entrambe le terapie attive erano fornite in condizioni ideali: il programma intensivo era seguito da terapeuti altamente qualificati e le infiltrazioni erano ecoguidate. 

Nella nostra realtà probabilmente entrambe queste condizioni non si verificano. L'utilità di questo studio può essere quella di farci propendere più rapidamente per una di queste due soluzioni (fisioterapia o terapia infiltrativa) evitando terapie meno efficaci e/o con maggiori effetti collaterali (onde d'urto, FANS o steroidi sistemici).

Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy
BMJ 2018;361:k1662

Gilberto Lacchia

Pubblicato: 16/07/2018 Aggiornato: 19/10/2018