L’industria farmaceutica e pratiche cliniche consolidate hanno contribuito a diffondere false convinzioni, che la scienza più recente sta iniziando a mettere in discussione.
In altri campi, in cardiologia, per esempio, se una metanalisi dimostrasse che un farmaco è inefficace, ci sarebbero iniziative per ridurre il suo utilizzo. Nell'ambito della salute mentale e delle dipendenze, invece, questo processo di deprescrizione non si è ancora verificato, anche se non mancano gli studi sfavorevoli all'uso degli antidepressivi nei pazienti con dipendenze.
Evan Wood, professore di medicina alla Università della British Columbia, che ha partecipato alla stesura delle linee guida canadesi per la gestione clinica dell’abuso di alcool, in un webinar promosso da Therapeutics Initiative a fine gennaio 2025, ha fatto il punto su questo argomento.
Therapeutics Initiative, fondata nel 1994 all’Università della British Columbia, è un’organizzazione indipendente nata con lo scopo di fornire ai professionisti e al pubblico informazioni imparziali e scientificamente validate sulle terapie farmacologiche, operando in completa autonomia da governo, industria farmaceutica e altri gruppi di interesse.
In altri campi, in cardiologia, per esempio, se una metanalisi dimostrasse che un farmaco è inefficace, ci sarebbero iniziative per ridurre il suo utilizzo. Nell'ambito della salute mentale e delle dipendenze, invece, questo processo di deprescrizione non si è ancora verificato, anche se non mancano gli studi sfavorevoli all'uso degli antidepressivi nei pazienti con dipendenze.
Evan Wood, professore di medicina alla Università della British Columbia, che ha partecipato alla stesura delle linee guida canadesi per la gestione clinica dell’abuso di alcool, in un webinar promosso da Therapeutics Initiative a fine gennaio 2025, ha fatto il punto su questo argomento.
Therapeutics Initiative, fondata nel 1994 all’Università della British Columbia, è un’organizzazione indipendente nata con lo scopo di fornire ai professionisti e al pubblico informazioni imparziali e scientificamente validate sulle terapie farmacologiche, operando in completa autonomia da governo, industria farmaceutica e altri gruppi di interesse.
Problemi di trasparenza nella ricerca sugli antidepressivi
Spesso i risultati degli studi finanziati dall’industria farmaceutica non corrispondono a ciò che leggiamo negli articoli scientifici pubblicati.Un caso emblematico, particolarmente scandaloso, è quello dello studio 329, sponsorizzato dalla ditta britannica SmithKline Beecham (oggi GSK), che aveva lo scopo di dimostrare l’efficacia della paroxetina nella depressione in età adolescenziale (vedi riquadro sotto).
Un altro caso riguarda la duloxetina: dopo che alcuni ricercatori della Cochrane Collaboration hanno ottenuto i dati grezzi presentati alle autorità regolatorie europee, è risultato evidente che gli studi clinici avevano segnalato effetti avversi significativi, che non erano stati inclusi negli articoli pubblicati nelle riviste scientifiche. Gli autori concludevano che “gli studi clinici contenevano ampi dati su importanti effetti avversi, non disponibili negli articoli delle riviste e nei registri degli studi. Ci sono state incongruenze tra i protocolli e i report degli studi clinici e all’interno degli stessi report degli studi clinici.”
Nell’ambito della medicina delle dipendenze, inoltre, la quantità di pubblicazioni è enorme: un’indagine di Stanford ha evidenziato che, nell’arco di otto anni, sono state pubblicate 185 metanalisi sugli antidepressivi, molte delle quali collegate all’industria farmaceutica e raramente trasparenti sui limiti dei farmaci studiati.
Si tratta di numeri difficilmente gestibili dal singolo operatore sanitario che spesso riceve informazioni attraverso canali controllati dall’industria farmaceutica, creando un circolo vizioso che alimenta e rinforza acriticamente la convinzione dell’efficacia degli antidepressivi.
Uso di sostanze e sintomi psicologici
I sintomi depressivi e ansiosi osservati nei pazienti con disturbo da uso di sostanze (DUS) sono spesso una conseguenza diretta dell’uso cronico di sostanze o della loro sospensione, piuttosto che l’espressione primaria di un disturbo dell’umore.Per esempio, l’alcol agisce con un effetto depressivo del sistema nervoso centrale e la sua sospensione può indurre stati ansiosi e insonnia. Allo stesso modo, l’uso di cannabis, cocaina, anfetamine e oppioidi è associato a un’aumentata incidenza di sintomi depressivi.
La strategia terapeutica principale si basa sulla riduzione o la sospensione completa dell’assunzione della sostanza, che determina un miglioramento spontaneo dei sintomi psicologici.
Questa osservazione ha portato molti specialisti a interrogarsi sulla reale necessità di trattare farmacologicamente i disturbi depressivi in questi pazienti, invece di focalizzarsi su un trattamento più strutturato della dipendenza.
Evidenze sull’uso degli antidepressivi nei DUS
Mentre, da un lato, i pazienti con depressione e DUS sono sempre stati esclusi dagli studi registrativi degli antidepressivi, dall’altro numerose metanalisi e revisioni sistematiche suggeriscono che gli antidepressivi serotoninergici (SSRI, SNRI) non solo non abbiano benefici significativi nei pazienti con DUS, ma possano anche peggiorare il consumo di sostanze.- Una revisione Cochrane del 2015 ha rilevato che non vi sono prove convincenti sull’efficacia degli antidepressivi nel trattamento dell’ansia e della depressione nei pazienti con abuso di alcol.
- Un’altra revisione Cochrane del 2018 di autori italiani ha concluso che le evidenze a sostegno dell’uso degli antidepressivi nel trattamento di persone con depressione e dipendenza da alcol sono di bassa qualità. La maggior parte di questi effetti positivi non era più significativa quando si escludevano gli studi ad alto rischio di bias.
- Una metanalisi canadese del 2020 ha evidenziato che gli SSRI, anche in combinazione con farmaci per la prevenzione delle ricadute (p.es. naltrexone), non riducono significativamente i sintomi depressivi nei pazienti con dipendenza.
- Diversi studi randomizzati controllati hanno evidenziato un possibile aumento del consumo di alcol nei pazienti trattati con SSRI.
Associazione tra antidepressivi e aumento del consumo di alcol
Alcuni studi indicano che gli SSRI possano addirittura peggiorare il consumo di alcol nei pazienti con etilismo.- In uno studio su 265 pazienti con abuso di alcol, quelli trattati con citalopram hanno avuto risultati peggiori rispetto a quelli trattati con placebo.
- Sei studi randomizzati su diversi SSRI (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina e sertralina) hanno suggerito un aumento del consumo di alcol nei pazienti trattati con questi farmaci.
- In uno studio su 184 pazienti, coloro che desideravano smettere di bere e assumevano citalopram hanno finito per consumare più alcol rispetto al gruppo placebo.
Effetti negativi degli antidepressivi su altre dipendenze
In diversi studi gli SSRI e gli SNRI sono stati associati a esiti avversi anche in altre forme di dipendenza:- Tabacco: la fluoxetina ha aumentato il tasso di ricaduta nei fumatori.
- Cannabis: la venlafaxina non ha migliorato i sintomi di depressione ma ha aumentato il consumo di cannabis nei pazienti con dipendenza.
- Oppioidi: le evidenze sull’uso di antidepressivi nei pazienti in terapia sostitutiva con oppioidi sono di bassa qualità.
- Stimolanti: la sertralina non ha migliorato gli esiti terapeutici, mentre è stata associata a un aumento del craving per la metanfetamina, mentre la fluoxetina ha peggiorato il trattamento della dipendenza da cocaina.
Anche il trazodone, diventato un trattamento molto prescritto off-label per l’insonnia, anche nei pazienti con abuso di alcol, potrebbe non essere una scelta ottimale.
Nel 2008 è stato pubblicato uno studio randomizzato controllato, in doppio cieco, sull'uso di trazodone (50-150 mg) al momento di coricarsi per 12 settimane su 173 pazienti disintossicati dall’alcol che riferivano disturbi del sonno.
I partecipanti randomizzati al trazodone, rispetto al placebo, hanno segnalato un lieve miglioramento del sonno durante il trattamento, ma un maggior uso di alcol. Tre mesi dopo la sospensione del trazodone, l’aumento del consumo di alcol persisteva, ma non il miglioramento del sonno.
È noto, dagli anni '90, che il suo principale metabolita attivo, la meta-clorofenilpiperazina (mCPP), può indurre il craving di alcol. Alcuni ricercatori suggeriscono che l’uso del trazodone nei pazienti con abuso di alcol debba essere attentamente monitorato e limitato a casi selezionati.
Alternative supportate da prove più solide sono:
Le strategie terapeutiche dovrebbero focalizzarsi su interventi basati su solide prove scientifiche, tra cui il supporto psicologico e l’uso di farmaci specifici per la gestione della dipendenza.
Le linee guida canadesi sulla gestione dell’abuso di alcool, pubblicate nel 2023, hanno reso esplicite queste raccomandazioni:
Approcci terapeutici basati su evidenze
Alla luce di queste considerazioni, appare evidente che gli antidepressivi serotoninergici non rappresentano la strategia terapeutica più efficace nei pazienti con DUS.Alternative supportate da prove più solide sono:
- Riduzione o astinenza dalla sostanza - Numerosi studi dimostrano che la cessazione dell’uso di sostanze porta a un significativo miglioramento dei sintomi psicologici.
- Trattamenti farmacologici specifici
- Acamprosato per l’abuso di alcool (NNT ~11 per il mantenimento dell’astinenza).
- Sostituti della nicotina per la cessazione del fumo.
- Naltrexone per l'abuso di sostanze e la dipendenza da oppioidi, con evidenze di riduzione del craving e prevenzione delle ricadute.
- Interventi psicoterapeutici e supporto sociale - Sebbene meno studiati rispetto ai farmaci, questi interventi rappresentano opzioni sicure ed efficaci. Le terapie cognitivo-comportamentali, i gruppi di supporto e i programmi di reinserimento sociale possono giocare un ruolo fondamentale nel miglioramento degli esiti terapeutici.
Per concludere
La prescrizione sistematica di antidepressivi nei pazienti con disturbi da uso di sostanze dovrebbe essere rivalutata criticamente. Le attuali evidenze non supportano i benefici ipotizzabili, mentre aumentano il rischio di aumento del consumo di sostanze.Le strategie terapeutiche dovrebbero focalizzarsi su interventi basati su solide prove scientifiche, tra cui il supporto psicologico e l’uso di farmaci specifici per la gestione della dipendenza.
Le linee guida canadesi sulla gestione dell’abuso di alcool, pubblicate nel 2023, hanno reso esplicite queste raccomandazioni:
- Ai pazienti adulti e giovani non vanno prescritti antipsicotici o antidepressivi SSRI per il trattamento dell’abuso di alcol.
- La prescrizione di antidepressivi SSRI non è raccomandata per i pazienti adulti e giovani con abuso di alcol e un disturbo d’ansia o depressivo concomitante.
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📚 Bibliografia
- Avoid serotonergic antidepressants for people with alcohol and other substance use disorders
Therapeutics Initiative - [152] 27 Jan 2025 - Evan Wood - Best Evidence Webinar: Addressing medications that are ineffective and potentially harmful for patients with alcohol and other substance use disorders.
Youtube - 64' - Canadian guideline for the clinical management of high-risk drinking and alcohol use disorder.
CMAJ 2023 ;195(40):E1364–79. - Pharmacological Treatment of Mood Disorders and Comorbid Addictions: A Systematic Review and Meta-Analysis
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Cochrane Database Syst Rev. 2018;4(4):CD008581. - Variability in the substance use disorder exclusion criterion in antidepressant efficacy trials.
J Affect Disord. 2016;198:39–42 - Restoring Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence.
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