Questo post si concentra sulla terapia farmacologica alla luce delle attuali linee guida.
Stadi e classi dell'insufficienza cardiaca - Nel 2021 un gruppo di associazioni cardiologiche ha proposto una nuova classificazione dell'IC in 4 stadi:
- A: pazienti ad alto rischio di sviluppare IC in assenza di cardiopatia o sintomi IC (presenza di fattori di rischio come malattia coronarica, diabete, ipertensione, fibrillazione atriale, malattia cardiaca valvolare)
- B: cardiopatia strutturale in assenza di segni o sintomi di IC (aumento dei livelli di BNP, riduzione della FE)
- C: cardiopatia strutturale e sintomi di IC in atto o pregressi (dispnea, edemi declivi, astenia,…)
- D: stadio avanzato, nonostante una terapia medica ottimale e interventi specialistici
Le terapie sono rivolte prevalentemente agli stadi C e D, ma possono essere indicate anche nei pazienti asintomatici per ridurre il rischio di progressione verso l'IC sintomatica.
Il sistema di classificazione funzionale della New York Heart Association (NYHA) si applica agli stadi C e D.
Le linee guida delle diverse società scientifiche distinguono tra pazienti con:
- frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta (HFrEF) - FE ≤40%
- frazione di eiezione lievemente ridotta (HFmrEF) - FE 41-49%
- frazione di eiezione conservata (HFpEF) - FE ≥50%
La maggior parte delle terapie migliora la funzione cardiaca e gli esiti dell'IC con ridotta frazione di eiezione (FE) ventricolare sinistra (proporzione di volume ventricolare sinistro espulso per battito cardiaco), ma ha minori benefici ed evidenze in caso di FE conservata.
DIAGNOSI
L'IC va presa in considerazione in tutti i pazienti con dispnea (acuta o persistente). Nella tabella sono riassunti segni, sintomi e indagini diagnostiche di base da avviare in medicina generale.
L'esame chiave è l'ecocardiogramma per misurare la FE ventricolare sinistra che guida la terapia.
Se un ecocardiogramma non è disponibile in tempi brevi, è possibile porre diagnosi clinica di IC e iniziare una terapia prima di una diagnosi definitiva.
TERAPIA
Gli interventi sullo stile di vita sono fondamentali e irrinunciabili. Va promossa una dieta sana, la cessazione del fumo e l'esercizio fisico.
La restrizione idrica rigorosa non è più generalmente raccomandata in pazienti con IC stabile, anche se si suggerisce di evitare un'assunzione eccessiva di liquidi.
Fanno eccezione le riacutizzazioni di IC, i pazienti con iponatriemia o l'IC avanzata: in questi contesti, la restrizione idrica va guidata dallo specialista.
Anche la restrizione di sodio non è più così raccomandata. Una metanalisi ha dimostrato che la restrizione di sodio non riduce la mortalità per tutte le cause, i ricoveri o il rischio di morte e ricovero.
I sostituti del sale a basso contenuto di sodio vanno evitati per il rischio di iperkaliemia. L'assunzione di alcol deve essere evitata in presenza di IC o comorbilità correlate all'alcol.
Terapia della congestione - I diuretici dell'ansa sono utilizzati in tutti i tipi di IC per ridurre la congestione polmonare e periferica, sia in fase acuta che cronica, e per prevenirla in pazienti ad alto rischio.
A lungo termine la terapia non va basata solo sui diuretici, che non migliorano la funzione cardiaca nel tempo.
I diuretici possono causare iponatriemia e soprattutto ipokaliemia. La terapia va monitorata per evitare una diuresi eccessiva con il rischio di insufficienza renale acuta pre-renale.
La dose necessaria di diuretici può modificarsi ed è fondamentale un monitoraggio attento nel tempo.
Gli antinfiammatori non steroidei sono da evitare nei pazienti con IC, anche perché interferiscono con la risposta ai diuretici.
Terapia di fondo per l'IC con FE ridotta
Le attuali linee guida raccomandano la combinazione di farmaci appartenenti a quattro classi diverse che hanno dimostrato di ridurre mortalità e ricoveri:
- inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (in alcune settimane/mesi migliorano i sintomi e la capacità di esercizio, riducono il rischio di ricovero per IC e aumentano la sopravvivenza)
- ß-bloccanti (migliorano i sintomi in diversi mesi, riducono il rischio di ricovero per IC e aumentano la sopravvivenza)
- antagonisti dei mineralcorticoidi (MRA) (migliorano i sintomi, riducono il rischio di ricovero per IC e aumentano la sopravvivenza)
- inibitori del co-trasportatore 2 del sodio-glucosio (SGLT2i) (in alcune settimane/mesi migliorano la qualità di vita, riducono il rischio di ricovero per IC e aumentano la sopravvivenza)
Sono farmaci che generalmente vanno continuati a lungo termine, anche se i sintomi si risolvono e la funzione ventricolare sinistra migliora.
Inibitori del sistema renina-angiotensina - Appartengono a 3 classi:
- ACE-inibitori (ACEi): lisinopril, ramipril, enalapril sono quelli più studiati
- Sartani o antagonisti del recettore dell'angiotensina (ARB): losartan, candesartan e valsartan hanno l'indicazione per lo scompenso cardiaco
- Associazione di valsartan e sacubitril (ARNi)
Uno dei problemi frequenti è l'ipotensione posturale: può richiedere una riduzione della dose (anche dei diuretici), ma può migliorare nel tempo.
L'angioedema, un effetto collaterale raro ma grave degli ACEi, più frequente in associazione (controindicata) con l'ARNi.
Le linee guida ESC raccomandano l'ARNi se i sintomi persistono nonostante il trattamento ottimale con ACEi o ARB; suggeriscono, però, che può essere considerato anche come prima scelta.
Gli esperti di UpToDate, pazienti con sintomi di classe NYHA da II a III e FE ≤40%, trattati in modo appropriato per il sovraccarico di volume e che sono peraltro clinicamente ben compensati, raccomandano una terapia iniziale con sacubitril-valsartan piuttosto che con un ACEi, un ARB in monoterapia o vasodilatatori di altre classi.
Sempre da UpToDate, gli ARNi andrebbero prescritti con cautela (eventuale invio allo specialista) in caso di:
- diuresi eccessiva
- terapia con vasodilatatori che causano ipotensione (p.es. calcioantagonisti, alfa-bloccanti)
- terapia con farmaci che riducono la funzione renale o causano iperkaliemia (p.es. amiloride)
- scompenso o deterioramento clinico
- pressione arteriosa sistolica < 100 mmHg
- potassiemia >5,0 mmol/l
- eGFR <30 ml/min
- storia di angioedema
Antagonisti dei mineralcorticoidi - Gli effetti positivi sono probabilmente mediati dagli effetti non diuretici del blocco del recettore dell'aldosterone (riduzione del rimodellamento miocardico e della fibrosi).
Con lo spironolattone è frequente la ginecomastia che spesso richiede la sostituzione con eplerenone, con minor incidenza di questo effetto avverso.
L'iperkaliemia può essere un problema. Le raccomandazioni per il monitoraggio suggeriscono il controllo di funzione renale ed elettroliti una settimana dopo l'inizio o l'aumento della dose, poi ogni mese per i primi tre mesi, ogni 3 mesi per un anno, quindi ogni sei mesi.
Gli MRA vanno evitati in caso di eGFR <30 ml/min e sospesi in caso di deplezione di volume (gastroenteriti) per evitare l'iperkaliemia.
ß-bloccanti - Vanno considerati in tutti i pazienti con riduzione della FE: metoprololo, bisoprololo o carvedilolo.
I ß-bloccanti ß1-selettivi (bisoprololo) possono essere utilizzati nella maggior parte dei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva.
L'inizio richiede solitamente basse dosi e un lento aumento, soprattutto dopo uno scompenso recente o in caso di grave compromissione cardiaca.
Può verificarsi un peggioramento dei sintomi all'inizio e con l'aumento della dose.
L'ipotensione e la bradicardia sono possibili eventi avversi: la dose va ridotta in caso di ipotensione posturale sintomatica o di frequenza cardiaca inferiore a 50/min.
Inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio 2 - Gli effetti avversi includono infezioni urinarie, micosi genitali e lieve riduzione della pressione arteriosa.
Può essere necessario un adeguamento e una riduzione dei diuretici, in quanto la diuresi può aumentare.
Gli SGLT2i possono peggiorare la funzione renale a breve termine, ma ne rallentano la riduzione a lungo termine. La titolazione non è necessaria: è raccomandata una dose singola.
Con lo spironolattone è frequente la ginecomastia che spesso richiede la sostituzione con eplerenone, con minor incidenza di questo effetto avverso.
L'iperkaliemia può essere un problema. Le raccomandazioni per il monitoraggio suggeriscono il controllo di funzione renale ed elettroliti una settimana dopo l'inizio o l'aumento della dose, poi ogni mese per i primi tre mesi, ogni 3 mesi per un anno, quindi ogni sei mesi.
Gli MRA vanno evitati in caso di eGFR <30 ml/min e sospesi in caso di deplezione di volume (gastroenteriti) per evitare l'iperkaliemia.
ß-bloccanti - Vanno considerati in tutti i pazienti con riduzione della FE: metoprololo, bisoprololo o carvedilolo.
I ß-bloccanti ß1-selettivi (bisoprololo) possono essere utilizzati nella maggior parte dei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva.
L'inizio richiede solitamente basse dosi e un lento aumento, soprattutto dopo uno scompenso recente o in caso di grave compromissione cardiaca.
Può verificarsi un peggioramento dei sintomi all'inizio e con l'aumento della dose.
L'ipotensione e la bradicardia sono possibili eventi avversi: la dose va ridotta in caso di ipotensione posturale sintomatica o di frequenza cardiaca inferiore a 50/min.
Inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio 2 - Gli effetti avversi includono infezioni urinarie, micosi genitali e lieve riduzione della pressione arteriosa.
Può essere necessario un adeguamento e una riduzione dei diuretici, in quanto la diuresi può aumentare.
Gli SGLT2i possono peggiorare la funzione renale a breve termine, ma ne rallentano la riduzione a lungo termine. La titolazione non è necessaria: è raccomandata una dose singola.
Inizio e titolazione della terapia
ACEi, ARB, ARNI e MRA possono alterare la funzione renale ed elettroliti: è richiesto il monitoraggio quando si inizia o si aumenta la dose.
All'inizio è necessario che l'eGFR sia almeno >30 ml/min e la kaliemia <5,4 mmol/l.
Secondo le linee guida ESC, iniziando gli ACEi sono tollerabili un aumento della creatininemia fino al 50% (altri esperti limitano al 30%) rispetto al basale o un eGFR <25 ml/min e un aumento della kaliemia fino a 5,5 mmol/l.
Si raccomanda una pressione sistolica >100 mmHg prima di iniziare farmaci che possono causare ipotensione.
Se la terapia è tollerata, la riduzione della pressione arteriosa o una lieve ipotensione sintomatica non dovrebbero automaticamente indurre alla sospensione del farmaco, ma possono giustificare una riduzione posologica.
La dose va ridotta in caso di ipotensione posturale.
La terapia va spiegata e concordata con i pazienti: strategie come il frazionamento dei farmaci durante la giornata, la riduzione di altri farmaci senza benefici cardiovascolari, come i calcioantagonisti, e la revisione della dose di diuretico possono consentire la continuazione di questi farmaci, che sono di fondamentale importanza per una gestione ottimale e per i benefici della terapia combinata.
Modalità di associazione dei diversi farmaci
Le linee guida tradizionali consigliavano un approccio sequenziale in cui un farmaco di ciascuna classe veniva introdotto singolarmente a basso dosaggio, con il raggiungimento della dose target o massima tollerata prima dell'aggiunta del farmaco successivo.
ACEi, ARB, ARNI e MRA possono alterare la funzione renale ed elettroliti: è richiesto il monitoraggio quando si inizia o si aumenta la dose.
All'inizio è necessario che l'eGFR sia almeno >30 ml/min e la kaliemia <5,4 mmol/l.
Secondo le linee guida ESC, iniziando gli ACEi sono tollerabili un aumento della creatininemia fino al 50% (altri esperti limitano al 30%) rispetto al basale o un eGFR <25 ml/min e un aumento della kaliemia fino a 5,5 mmol/l.
Si raccomanda una pressione sistolica >100 mmHg prima di iniziare farmaci che possono causare ipotensione.
Se la terapia è tollerata, la riduzione della pressione arteriosa o una lieve ipotensione sintomatica non dovrebbero automaticamente indurre alla sospensione del farmaco, ma possono giustificare una riduzione posologica.
La dose va ridotta in caso di ipotensione posturale.
La terapia va spiegata e concordata con i pazienti: strategie come il frazionamento dei farmaci durante la giornata, la riduzione di altri farmaci senza benefici cardiovascolari, come i calcioantagonisti, e la revisione della dose di diuretico possono consentire la continuazione di questi farmaci, che sono di fondamentale importanza per una gestione ottimale e per i benefici della terapia combinata.
Modalità di associazione dei diversi farmaci
Le linee guida tradizionali consigliavano un approccio sequenziale in cui un farmaco di ciascuna classe veniva introdotto singolarmente a basso dosaggio, con il raggiungimento della dose target o massima tollerata prima dell'aggiunta del farmaco successivo.
Attualmente alcuni esperti raccomandano un inizio più rapido, introducendo basse dosi di ciascuna delle quattro classi, per ottenere più rapidamente benefici additivi con la terapia di associazione.
Le linee guida americane suggeriscono che l'introduzione e l'aumento della dose dei farmaci deve essere personalizzata per il paziente e non deve necessariamente seguire il tradizionale approccio sequenziale.
Insufficienza cardiaca con FE conservata
Fino a poco tempo fa, la gestione dell'IC con FE conservata si concentrava sulla gestione dei sintomi con i diuretici e sulla gestione delle comorbilità, soprattutto l'ipertensione (con target <130/80 mm Hg) con una scelta di farmaci guidata da altre comorbilità, fibrillazione atriale e obesità, oltre ad altri fattori di rischio.
Attualmente gli SGLT2i avrebbero mostrato una certa efficacia nell'IC con FE conservata: due recenti studi randomizzati e controllati hanno stabilito un beneficio con riduzione di ricoveri o mortalità cardiovascolare, e una meta-analisi ha confermato questi risultati (hazard ratio 0,80).
Anche l'aggiornamento 2023 delle linee guida ESC ne approva l'utilizzo in questo contesto.
ACEi, ARB, ARNi, MRA e ß-bloccanti hanno minori benefici nell'IC con LVEF conservata.
Gli esperti di UpToDate consigliano in pazienti sintomatici:
- se sovraccarico di volume: diuretici
- se aumento del BNP e classe NYHA II-III: SGLT2i e MRA, iniziando con l'SGLT2i e introducendo successivamente l'MRA a bassa dose (spironolattone 12,5 mg/d - eplerenone 25 mg/d)
Dapagliflozin ed empagliflozin sono autorizzati "nei pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica", quindi indipendentemente dalla FE.
Non-acute heart failure management in primary care.
BMJ. 2024 Apr 5;385:e077057
Overview of the management of heart failure with reduced ejection fraction in adults
UpToDate - topic last updated: Mar 04, 2024
Primary pharmacologic therapy for heart failure with reduced ejection fraction
UpToDate - last updated: Aug 07, 2023
Treatment and prognosis of heart failure with preserved ejection fraction
UpToDate - topic last updated: Sep 28, 2023
Sodium Restriction in Patients With Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials.
Circ Heart Fail. 2023 Jan;16(1):e009879
SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials.
Lancet. 2022 Sep 3;400(10354):757-767
Gilberto Lacchia - Pubblicato 08/04/2024 - Aggiornato 08/04/2024
Commenti
Posta un commento