I sintomi si manifestano principalmente a riposo, soprattutto durante le ore serali o notturne, disturbano il riposo notturno e si alleviano temporaneamente con il movimento.
La diagnosi è clinica e si basa sui criteri diagnostici dell’International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG):
- Necessità urgente di muovere le gambe
- Sintomi peggiori a riposo
- Sollievo con il movimento
- Peggioramento serale o notturno
Oltre all’insonnia, è associata a movimenti periodici degli arti durante il sonno, che possono ridurre ulteriormente la qualità della vita.
La gestione del disturbo si è evoluta negli anni, passando da farmaci dopaminergici a trattamenti alternativi per minimizzare effetti avversi.
Negli ultimi 30 anni, le linee guida hanno costantemente raccomandato il trattamento farmacologico delle forme di RLS clinicamente significative negli adulti: come terapia di prima scelta sono stati ampiamente adottati gli agonisti dopaminergici.
Si tratta tuttavia di farmaci problematici, che possono indurre:
- peggioramento (augmentation) dei sintomi con l’uso a lungo termine
- disturbi del controllo degli impulsi
- difficoltà di sospensione del farmaco
Un gruppo di esperti dell’American Academy of Sleep Medicine (AASM) ha aggiornato le linee guida per la gestione clinica della RLS e del Periodic Limb Movement Disorder (PLMD), fornendo nuove raccomandazioni terapeutiche basate su prove scientifiche.
Sintesi delle raccomandazioni
Individuare i fattori aggravanti: i fattori che possono peggiorare la RLS vanno identificati ed eliminati quando possibile. Tra questi ci sono:- alcol, caffeina
- farmaci antistaminici
- antidepressivi (eccetto il bupropione)
- antipsicotici
- antiemetici antidopaminergici (p.es, metoclopramide)
- antistaminici ad azione centrale (p.es. difenidramina)
- apnea ostruttiva del sonno non diagnosticata
Strategie comportamentali: esercizi di attivazione mentale, attività fisica, massaggi alle gambe, applicazione di calore. Nei pazienti che presentano sintomi lievi e/o saltuari, questi trattamenti possono essere sufficienti per alleviare la sintomatologia.
Trattamenti farmacologici raccomandati per la RLS
Rispetto alle linee guida del 2012, pur riconoscendo l’efficacia a breve termine degli agonisti dopaminergici, il rischio di peggioramento dei sintomi ha portato a una rivalutazione dei benefici e rischi associati a questi trattamenti.Ligandi alfa-2-delta: gabapentin, gabapentin enacarbil (non disponibile in Italia) e pregabalin sono fortemente raccomandati, salvo controindicazioni.
Ferro endovenoso: il carbossimaltoso ferrico è raccomandato in pazienti con stato del ferro appropriato. I consulenti di UpToDate, nei pazienti con carenza di ferro o livelli di ferritina ≤75 ng/mL, consigliano un trattamento di prova con ferro orale. Suggeriscono la terapia endovenosa a pazienti con:
- malassorbimento
- completa intolleranza alle preparazioni orali di ferro
- sintomi da moderati a gravi, nonostante un tentativo di terapia orale
- livelli di ferritina sierica tra 76 e 100 ng/mL
- necessità di una risposta più rapida a causa della gravità dei sintomi
Evitare l’uso prolungato di agonisti dopaminergici: pramipexolo, ropinirolo e levodopa sono ora sconsigliati a causa del rischio di effetti collaterali come il peggioramento dei sintomi e i disturbi del controllo degli impulsi.
In pratica - I consulenti di UpToDate riassumono come segue la gestione della RLS, dalle forme più lievi a quelle refrattarie. Gli agonisti dopaminergici sono ancora contemplati in situazioni particolari.
1. Strategie comportamentali
- Consigliare ai pazienti di evitare farmaci e sostanze che possono aggravare i sintomi.
- Sono utili le attività che stimolano la mente, l’esercizio fisico, il massaggio alle gambe e l’applicazione di calore.
- Nei pazienti con sintomi lievi e/o intermittenti, queste terapie possono essere sufficienti per ottenere sollievo dai sintomi.
2. Integrazione marziale
- A meno che i sintomi non siano gravi, è opportuno il reintegro delle scorte di ferro prima di iniziare un farmaco di prima scelta.
- Per i pazienti con carenza di ferro o livelli di ferritina ai limiti inferiori della norma (ferritina sierica <75 ng/mL), è consigliata una terapia con ferro orale.
- Il ferro per via endovenosa è generalmente riservato ai pazienti con malassorbimento, intolleranza completa ai preparati orali di ferro, sintomi da moderati a gravi nonostante il tentativo con ferro orale o con ferritina sierica tra 76 e 100 ng/mL, o necessità di una risposta più rapida a causa della gravità dei sintomi.
3. Terapia al bisogno per sintomi intermittenti
- Alcuni pazienti possono avere sintomi intermittenti, non sufficientemente frequenti da richiedere una terapia quotidiana, ma comunque invalidanti quando si manifestano: p.es. dopo lunghi viaggi in auto, con episodi occasionali al momento di coricarsi.
- È consigliata carbidopa-levodopa al bisogno: 1 compressa da 25/100 mg (o mezza compressa) ha un’azione rapida, buona tollerabilità ed è improbabile che causi un peggioramento dei sintomi se usata in questo modo.
4. Farmacoterapia quotidiana di prima scelta
- Nella maggior parte dei pazienti con RLS cronica persistente (cioè sintomi ≥2 giorni alla settimana che impattano significativamente sulla qualità della vita), è consigliata una terapia iniziale con un gabapentinoide:
- pregabalin: 50-75 mg da 1 a 3 ore prima di coricarsi
- gabapentin: 100-300 mg 2 ore prima di coricarsi
- La terapia va valutata per 5-7 giorni, prima di considerare un aumento della posologia.
- Un agonista dopaminergico (pramipexolo, ropinirolo o rotigotina) può essere un’alternativa nei pazienti a maggior rischio di effetti collaterali da gabapentinoidi, come quelli con obesità e le sue complicanze, una storia passata o presente di depressione moderata o grave (specialmente con tendenze suicidarie), disturbi che causano instabilità della deambulazione o insufficienza respiratoria, o una storia di dipendenza da oppioidi.
- Questi rischi dovrebbero essere bilanciati con l’alta frequenza di peggioramento dei sintomi nell’uso a medio e lungo termine.
5. Opzioni per la RLS refrattaria
- Quando i sintomi della RLS sono refrattari alla terapia di prima scelta con un gabapentinoide o un agonista dopaminergico, si può considerare la terapia combinata con farmaci di diverse classi e un tentativo con oppioidi a basso dosaggio.
- Dovrebbero essere anche rivalutate le scorte di ferro, i farmaci e le sostanze che possono aggravare i sintomi e le strategie comportamentali.
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📚 Bibliografia
- Treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline.
Journal of Clinical Sleep Medicine 2025];21(1):137–52. - Management of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in adults
UpToDate: topic last updated: Oct 14, 2024
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