La prescrizione di esami di laboratorio è uno strumento fondamentale nella pratica clinica del medico di famiglia.
Un problema significativo, però, è la tendenza a richiedere batterie di test in modo non selettivo, con implicazioni che vanno ben oltre il semplice sovraccarico del sistema sanitario.
Un articolo pubblicato sul Canadian Family Physician nel 2018 ha messo in luce un aspetto particolarmente allarmante di questa pratica: più della metà dei risultati anomali da test di laboratorio potrebbero essere falsi positivi.
Questa elevata percentuale di falsi positivi non solo genera ansia e stress inutili nei pazienti, ma innesca anche una cascata di ulteriori indagini, spesso non necessarie.
Un aspetto di questo fenomeno è la richiesta di una batteria di test reumatologici per la diagnosi di una possibile malattia reumatica.
Un paziente su 5 che si presenta in studio riferisce sintomi muscoloscheletrici: le cause possibili vanno da situazioni aspecifiche come la lombalgia a patologie degenerative come l'artrosi, fino a malattie reumatologiche infiammatorie, più rare, ma potenzialmente gravi.
Queste ultime possono comprendere patologie caratterizzate da artrite infiammatoria (artrite reumatoide o artrite psoriasica), o malattie sistemiche in cui l'artrite può essere solo una delle manifestazioni cliniche, come il lupus eritematoso sistemico (LES) o le vasculiti.
La diagnosi si dovrebbe basare principalmente sulla valutazione clinica con un'accurata anamnesi ed esame obiettivo.
Gli esami di laboratorio e le indagini strumentali dovrebbero avere un ruolo di supporto, e di conferma del sospetto clinico, non devono sostituire il giudizio clinico.
Anche test considerati relativamente specifici, come gli anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico (anti-CCP) per l'artrite reumatoide o la tipizzazione HLA-B27 per le spondiloartriti, possono dare falsi positivi in soggetti sani senza manifestazioni cliniche suggestive.
La prescrizione inappropriata di questi esami in pazienti con bassa probabilità di malattia alla valutazione clinica (bassa probabilità pre-test) può dare falsi positivi, indurre accertamenti non necessari e potenziali trattamenti inutili.
È quindi fondamentale che il medico di medicina generale conosca le corrette indicazioni e l'interpretazione di questi esami nel sospetto di una patologia reumatologica infiammatoria e sappia quando richiedere una valutazione reumatologica specialistica.
È nell'interesse dei pazienti che il processo diagnostico venga ottimizzato evitando esami non necessari e indirizzandoli in modo appropriato alla valutazione specialistica.
Probabilità pre-test
Prima di richiedere qualsiasi esame diagnostico sono fondamentali 2 domande:
- il test contribuirà alla diagnosi?
- il test influenzerà la gestione clinica?
Va sempre tenuto presente che tutti i test hanno una quota di falsi positivi e l'interpretazione dei risultati deve sempre tenere conto del quadro clinico complessivo.
In generale, gli esami diagnostici risultano particolarmente utili nei pazienti con una probabilità pre-test intermedia, dove un risultato negativo può ridurre significativamente la probabilità di malattia, mentre un risultato positivo può aumentarla.
Al contrario, in presenza di una probabilità pre-test molto bassa, un risultato positivo ha maggiori probabilità di essere un falso positivo.
Se la probabilità pre-test è molto alta, gli esami potrebbero non essere necessari per confermare la diagnosi, ma potrebbero essere utili per valutarne la prognosi e guidare il trattamento.
Alcuni elementi aumentano il sospetto di un'artrite infiammatoria:
Alcuni elementi aumentano il sospetto di un'artrite infiammatoria:
- manifestazioni articolari
- insorgenza acuta o subacuta dei sintomi
- rigidità mattutina prolungata (>1 ora), migliorata da esercizio fisico o movimento
- sinovite: versamento articolare, edema, calore o dolenzia dell'articolazione
- edema inspiegabile di una o più dita di mani o piedi (possibile dattilite, osservata nell'artrite sieronegativa)
- distribuzione tipica delle articolazioni colpite (p.es. l'interessamento simmetrico, poliarticolare, delle piccole articolazioni, è più tipico dell'artrite reumatoide)
- manifestazioni extra-articolari (p.es. eruzioni cutanee, malattie polmonari, uveite)
- sintomi sistemici (febbre, calo ponderale, astenia)
Vanno considerati altri elementi, seppur di minor peso, come la familiarità per patologie reumatologiche infiammatorie, l'etnia e il sesso.
Rischi dell'eccesso di indagini diagnostiche
Nei pazienti con bassa probabilità pre-test di patologia reumatologica infiammatoria, i principali rischi di esami non necessari sono:
- Aumento dei falsi positivi e risultati "anormali" clinicamente irrilevanti
- Richiesta di ulteriori esami non necessari
- Invii inappropriati a consulenze specialistiche
- Ansia ingiustificata (paziente e medico)
- Errori diagnostici o eccesso di diagnosi
- Trattamenti inappropriati
- Aumento dei costi (paziente e sistema sanitario)
Questa pratica nefasta, oltre ad aumentare il rischio di falsi positivi, è superflua quando il quadro clinico suggerisce una specifica patologia reumatologica infiammatoria.
- Se si sospetta un'artrite reumatoide, non è necessario eseguire il test HLA-B27
- In presenza di una lombalgia infiammatoria, non c'è motivo di richiedere fattore reumatoide, anticorpi anti-CCP o ANCA
Indici di flogosi: VES e Proteina C reattiva
La velocità di eritrosedimentazione (VES) e la proteina C reattiva (PCR) sono utilizzate per valutare la presenza di infiammazione sistemica.Possono essere utili per discriminare tra condizioni infiammatorie e non infiammatorie, e per monitorare la risposta alla terapia o l'attività di malattia.
Per l'interpretazione vanno considerate le loro caratteristiche specifiche e i limiti.
Va ricordato che in alcuni casi di infiammazione attiva, entrambi i marcatori possono risultare nella norma.
In altre situazioni, inoltre, VES e PCR possono mostrare risultati discordanti:
- Nei pazienti con LES in fase attiva, la VES è più probabilmente elevata rispetto alla PCR
- In un paziente con LES che sviluppa un'infezione batterica, la PCR tende ad aumentare più della VES
Altri test reumatologici
Fattore Reumatoide (FR) e anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico (anti-CCP) - Sono utili nel sospetto di artrite reumatoide (AR):- Il FR ha una sensibilità del 70% e una specificità dell'80% per l'AR
- Gli anti-CCP hanno una sensibilità simile al FR ma una specificità superiore al 90%
- Titoli bassi di FR (<30 UI/L) possono essere presenti in individui sani o in altre condizioni infiammatorie
- Titoli molto elevati di anti-CCP si associano a un maggior rischio di malattia erosiva e prognosi peggiore
- Il 30% dei pazienti con AR può essere sieronegativo per entrambi i marcatori
Anticorpi antinucleo (ANA) - Gli ANA sono utili nello screening delle connettiviti, ma richiedono un'interpretazione attenta.
- Sono positivi nel 95% dei casi di LES, ma anche nel 5% degli individui sani (cut-off 1:160)
- La probabilità di falsi positivi aumenta con l'età e in presenza di familiarità per malattie autoimmuni
- In caso di ANA positivi e quadro clinico suggestivo, è indicato ricercare anticorpi anti-DNA a doppia elica (più specifici per LES) e anticorpi per gli antigeni antinucleari estraibili (anti-ENA)
- Risultati positivi degli ENA possono indirizzare fortemente verso una diagnosi specifica nel contesto clinico appropriato: p.es. gli anticorpi contro la ribonucleoproteina (RNP) si osservano nelle connettiviti miste, gli anticorpi contro Scl70 nella sclerosi sistemica diffusa, gli anticorpi anti-Ro (SS-A) o anti-La (SS-B) nella sindrome di Sjögren.
- Il pattern di fluorescenza può fornire indicazioni diagnostiche aggiuntive
- È positivo nel 90-95% dei pazienti con spondiloartrite assiale
- Ha una bassa specificità a causa della sua prevalenza nella popolazione generale (8-10% in Europa)
- È utile nel supportare la diagnosi in presenza di un quadro clinico suggestivo (p.es. lombalgia notturna con rigidità mattutina prolungata in soggetti <45 anni)
- È presente anche in altre forme di spondiloartrite, malattie infiammatorie intestinali e uveite anteriore acuta isolata
Anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) - Sono fortemente associati ad alcune vasculiti sistemiche, ma il loro utilizzo richiede cautela.
- Sono utili nella diagnosi di granulomatosi eosinofila con poliangite, granulomatosi con poliangite e poliangite microscopica
- Non devono essere utilizzati come screening generico per le malattie reumatologiche infiammatorie
- Il test va riservato ai casi con caratteristiche cliniche specifiche suggestive di vasculite ANCA-associata (p.es. sedimento urinario attivo, rash vasculitico inspiegabile, sintomi sistemici come calo ponderale e febbre)
Queste patologie hanno una bassa prevalenza e i falsi positivi sono molto probabili: è inappropriata la richiesta degli ANCA in presenza solo di sintomi muscoloscheletrici aspecifici.
Choosing Wisely Italia raccomanda, tra l'altro:
- Non richiedere il dosaggio degli anticorpi anti-CCP semplicemente in base alla presenza di artralgie.
- Non richiedere il dosaggio degli ANCA in presenza solamente di un sospetto clinico di connettivite, senza adeguata e documentata valutazione o evidente sospetto clinico di una vasculite.
- Non richiedere il dosaggio di ENA/profilo ENA in pazienti con fenomeno di Raynaud prima di avere effettuato una capillaroscopia.
Indagini radiologiche
Possono fornire informazioni preziose, ma vanno utilizzate in modo mirato.
Artrite reumatoide
- Le erosioni ossee sono il segno radiologico caratteristico dell'AR, ma si sviluppano lentamente
- La radiografia convenzionale di mani e piedi ha scarsa utilità diagnostica nelle fasi precoci di malattia
- L'ecografia è più sensibile nel rilevare tenosinovite o sinovite attiva nelle fasi iniziali
- La risonanza magnetica raramente è indicata per supportare la diagnosi di artrite infiammatoria periferica
Spondiloartrite assiale
- La radiografia tradizionale delle articolazioni sacroiliache è l'esame di prima scelta: valuta il coinvolgimento articolare ed entesitico, il danno strutturale e la progressione di malattia
- Le alterazioni radiografiche possono richiedere anni per svilupparsi
- In caso di radiografia normale, la risonanza magnetica può essere utile nei giovani con caratteristiche cliniche sospette
La scintigrafia ossea ha scarsa utilità nella diagnosi differenziale dei sintomi muscoloscheletrici e raramente è utile nel sospetto di artrite infiammatoria.
Per concludere
La richiesta di esami reumatologici "a tappeto", come se fossero una formula propiziatoria (VES, PCR, ANA, ENA, DNAds Ab, C-ANCA, P-ANCA ...), a volte senza conoscere bene l'indicazione e i limiti degli esami richiesti, è una pratica deleteria, per i pazienti e per lo stesso medico.
La diagnosi delle artriti infiammatorie si basa principalmente sulla valutazione clinica. Le indagini di laboratorio e strumentali, quando appropriate devono servire per confermare sospetti clinici ben fondati.
L'approccio diagnostico alle malattie reumatologiche infiammatorie richiede una valutazione clinica della probabilità pre-test di una specifica diagnosi prima di pensare agli esami, adattando le richieste al sospetto diagnostico.
Come per tutti gli accertamenti diagnostici, una richiesta razionale, basata su un fondato sospetto clinico, permette di ottimizzare il percorso diagnostico, evitando accertamenti a cascata non necessari e potenziali errori interpretativi.
📚 Bibliografia
- Utility of common investigations for suspected inflammatory arthritis in adults.
Australian Prescriber 2024;47(4). - The Landscape of Inappropriate Laboratory Testing: A 15-Year Meta-Analysis.
PLOS ONE 2013;8(11):e78962. - More than half of abnormal results from laboratory tests ordered by family physicians could be false-positive.
Can Fam Physician 2018;64(3):202–3.
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