511 - Valutare un aumento della ferritina

La  ferritina è un indicatore delle riserve di ferro. Un aumento della ferritina è frequente e può essere difficile stabilire la causa. [Lettura 6 min]

L’emoglobina è la proteina più abbondante che utilizza il ferro, mentre la ferritina è quella più importante per l'immagazzinamento del ferro.

La ferritina è costituita da 24 unità di catene pesanti e leggere che creano un guscio all’interno del quale si collocano 4500 atomi di Fe2+ convertito in Fe3+.

Una forma patologica di deposito di ferro è detta emosiderina: è un conglomerato non strutturato di ferro intracellulare, spesso una conseguenza patologica di un'infiammazione cronica. La deposizione prolungata di emosiderina può causare fibrosi tissutale.

Dopo l'assorbimento, il ferro circola nell'organismo legato alla transferrina ed è assorbito da diversi tessuti per essere utilizzato, in gran parte dal midollo eritroide.

Il sistema reticoloendoteliale (RE) ricicla il ferro dagli eritrociti senescenti. L'epcidina controlla il rilascio di ferro dagli enterociti e dai macrofagi ed è considerata il principale regolatore del metabolismo sistemico del ferro. 

Nelle cellule, il ferro viene immagazzinato complessato alle proteine come ferritina o emosiderina. Il ferro contenuto nella ferritina può essere estratto per essere rilasciato dalle cellule RE. In condizioni di steady state, il livello di ferritina sierica è correlato con le riserve totali di ferro dell'organismo.

La ferritina sierica è il test di laboratorio migliore per stimare le riserve di ferro. Il valore normale della ferritina varia a seconda dell'età e del sesso dell'individuo: i maschi adulti hanno valori medi di ferritina di 100 μg/L, mentre le femmine adulte di 30 μg/L. Con l'esaurimento delle riserve di ferro, la ferritina scende a valori <15 μg/L.

Si considerano elevate concentrazioni >300 µg/L in uomini e donne in postmenopausa e >200 µg/L nelle donne in premenopausa.

Il dosaggio della ferritina è spesso richiesto in medicina generale, nelle anemie, alterazioni della funzionalità epatica, insufficienza renale cronica o per monitorare i pazienti con sovraccarico marziale.

Una ferritina bassa indica scarse riserve di ferro, si verifica precocemente, prima delle alterazioni morfologiche dei globuli rossi, e di solito è facile da interpretare e gestire.

Al contrario, un’iperferritinemia spesso rappresenta una sfida diagnostica a causa delle molte possibili cause.

Valori elevati possono indicare un sovraccarico marziale, ma sono aspecifici, perché la ferritina è una proteina della fase acuta e viene anche rilasciata dagli epatociti danneggiati: può aumentare in malattie infiammatorie (acute o croniche), epatopatie, eccessiva assunzione di alcol o neoplasie.

È quindi possibile avere una iperferritinemia con e senza sovraccarico marziale. Circa il 10% dei pazienti con ferritina aumentata ha un sovraccarico di ferro.

Le situazioni più comuni sono quelle di aumento senza sovraccarico marziale in condizioni quali il sovrappeso, la sindrome metabolica, malattie infiammatorie o abuso di alcool (tabella).

Il sovraccarico marziale può essere:

• Primario: nell’emocromatosi ereditaria si ha un accumulo di ferro a causa di una mutazione del gene HFE sul cromosoma 6.
• Secondario: in caso di aumentato assorbimento del ferro con la dieta, somministrazione di ferro o trasfusione di sangue. Può verificarsi anche nelle anemie croniche con eritropoiesi inefficace (anemie sideroblastiche, anemie emolitiche croniche).

Sono necessari approfondimenti quando i valori di ferritina sono >200 µg/L in donne prima della menopausa, >300 µg/L in uomini e donne in post-menopausa e costantemente >1000 µg/L in qualsiasi paziente.

La valutazione può essere divisa in 3 fasi:

1. Valutazione clinica iniziale, considerando il/la paziente che si ha davanti e non limitandosi ai valori di laboratorio.
   1. Valutazione del consumo di alcol e altri fattori di rischio per epatopatie, presenza di malattie acute, anamnesi familiare di iperferritinemia, anamnesi di trasfusioni e segni di allarme per neoplasie maligne.
   2. L'esame obiettivo comprende la ricerca di segni di epatopatia cronica, epatomegalia, iperpigmentazione cutanea.
   3. In caso di malattia acuta la ferritina va ricontrollata dopo 6 settimane.
2. Stabilire la presenza del sovraccarico marziale
   1. Saturazione della transferrina (STF): è l’esame più utile per discriminare tra la presenza di un sovraccarico o meno. Il dosaggio deve avvenire al mattino perché i valori hanno importanti fluttuazioni circadiane, con l’assunzione di ferro o il ciclo mestruale. Una STF <45% (<50% negli uomini) esclude un sovraccarico di ferro; valori >45% (le linee guida britanniche indicano >40% nelle donne e > 50% negli uomini) hanno un'elevata sensibilità nel rilevare pazienti con emocromatosi omozigote (94% negli uomini e 74% nelle donne).
   2. Altri esami di primo livello comprendono:
      • Emocromo
      • Marker infiammatori (PCR, VES)
      • Creatinina ed elettroliti
      • Test di funzionalità epatica
      • Glicemia e quadro lipidico
3. Stabilire le cause dell’iperferritinemia
   1. Con una STF <45% vanno prese in considerazioni le cause più comuni (metaboliche, infiammatorie, stile di vita), la possibilità di neoplasie occulte e infine la presenza di malattie ematologiche o rare condizioni genetiche.
   2. Una STF >45% giustifica indagini genetiche per la ricerca di mutazioni del gene HFE per un’eventuale diagnosi di emocromatosi.

Nei pazienti con livelli di ferritina aumentati (300-1000 µg/L) in cui il sovraccarico marziale è improbabile (STF normale) e senza evidenza di altre cause (epatopatie, malattie infiammatorie) vanno suggeriti interventi per ridurre le concentrazioni di ferritina:

• astinenza dall’alcool
• miglioramento del controllo glicemico
• calo ponderale
• riduzione dell’ipertrigliceridemia

La ferritinemia (e altri esami pertinenti) possono essere ripetuti 3-4 mesi dopo questi interventi. I pazienti con valori di ferritina costantemente >1000 µg/L dovrebbero essere inviati allo specialista, epatologo o ematologo a seconda dei risultati degli esami di primo livello.

Algoritmo suggerito dalle linee guida britanniche in caso di iperferritinemia in pazienti senza sovraccarico marziale noto.

FBC, full blood count; GH, genetic haemochromatosis; LFT, liver function tests; MRI, magnetic resonance imaging; SF, serum ferritin; Tsat, transferrin saturation

Porteus M, Mantanona T. BLOOD. In: Janson LW, Tischler ME. eds. The Big Picture: Medical Biochemistry. McGraw Hill; 2018.

Interpreting raised serum ferritin levels.
BMJ. 2015 Aug 3;351:h3692 

Managing raised ferritin in primary care.
BMJ. 2023 Jul 26;382:e076750 

British Society for Haematology. Investigation and management of a raised serum ferritin.
 Br J Haematol. 2018 May;181(3):331-340 

Approach to the patient with suspected iron overload.
UpToDate - topic last updated: Jul 19, 2023 

 Blog Prescrivere

Gilberto Lacchia - Pubblicato 26/08/2023 - Aggiornato 26/08/2023